Luego de analizar la validez interna de un trabajo, se deben interpretar los resultados. Existen diversas formas de expresar el efecto de un tratamiento, por lo que es necesario estar familiarizado con ellas.


Variables y riesgos

¿Cuáles son los resultados de un estudio? ¿Qué es lo que representan?

Generalmente se analiza el comportamiento de una variable en dos poblaciones similares. Las variables pueden ser discretas, continuas (edad, glicemia), nominales u ordinales. Comúnmente se expresa en variables binarias (sí/no, ausente/presente, vivo/muerto, etc.).

Los resultados de las variables binarias se pueden presentar en una tabla de contingencia de 2x2 (tabla 1).

Riesgo: contingencia, posibilidad de que una cosa suceda o no suceda. Se expresa como proporción entre el número de individuos que presentan un evento y el total de individuos que están expuestos a presentarlo (tasa de eventos).


¿Cómo se expresa la magnitud del efecto de una terapia?

Supongamos que tenemos la droga A versus la droga B en la prevención del AVE en pacientes con el antecedente de déficit isquémico transitorio.

Las tasas de evento en el ejemplo serían:

10/260 droga A

42/522 droga B


RRA (reducción de riesgo absoluto o diferencia de riesgo): diferencia entre el riesgo del grupo control y el intervenido.

42/522 - 10/260 = 0,08 – 0,038 = 0,042

Entonces será 4,2% (la intervención disminuye 4,2 eventos por cada 100 pacientes tratados).


Riesgo relativo (RR): Riesgo que mantiene el grupo experimental luego de haber recibido la intervención. (RR = 1 riesgo no difiere entre los grupos, RR < 1 outcome disminuye al aplicar la intervención y RR > 1 outcome aumenta con la intervención).

RR: 0,038/0,08 = 0,475 el riesgo que tiene un individuo del grupo experimental luego de recibir la intervención es 47,5% del riesgo que tienen los que no la recibieron.


Reducción de riesgo relativo (RRR): Estimación del porcentaje de reducción del riesgo basal de un grupo en relación al grupo control luego de implementar la terapia.

RRR= 1-RR = 1 – 0,475 = 0,525 Con la intervención se redujo en un 52,5% el riesgo relativo de presentar un AVE.


Ventajas y desventajas de las medidas de riesgo

El RR al ser más independiente del riesgo basal, permite su aplicación a poblaciones con distinto riesgo. Pero como no considera el riesgo basal del individuo, dificulta entender cuanto se beneficiará un paciente con la intervención, por otro lado sus valores son generalmente mayores que la RRA, lo que induce a sobreestimar el efecto real de la intervención

RRA: Ventaja: depende del riesgo basal. Desventaja: No puede ser aplicado a poblaciones con diferente riesgo que la estudiada.


Odds Ratio (OR)

Odds es otra forma de presentar el riesgo (sin un término preciso en español). Es el número de veces en que ha ocurrido el evento por las que no ha ocurrido.

Si lanzamos un dado, el odds de que salga un 6 será: probabilidad de que salga 6 (1/6) dividido por la probabilidad de que no salga (5/6), lo que es igual a 1/5.

Odds ratio será entonces el cociente entre los odds de los grupos.


Odds grupo A: probabilidad de AVE en grupo A (10/260) dividido por proabilidad de no tenerlo (250/260) = 0,04.

Odds grupo B: (42/522)/ (480/522)=0,088

Odds ratio: 0,04/0,088= 0,455


Se interpreta dependiendo de qué tan alejado se encuentre del 1 como favorable o desfavorable.

El OR es especialmente útil en los estudios de casos y controles, donde es la única medida de efecto posible. Su gran desventaja es su dificultad de usar en clínica, por la poca familiaridad de los médicos y pacientes con la expresión de estos términos. En riesgos pequeños en ambos grupos el OR se aproxima al RR y puede interpretarse como tal.


Número necesario a tratar

Número de pacientes que deberían recibir el tratamiento, en lugar del control, para que un paciente adicional obtenga el beneficio. Sus valores van desde 1 al infinito. Sus resultados deben aproximarse al número más alto.


(1/RRA) x 100 = (1/4,2) x 100 = 23,8, Aprox: 24.

Debemos tratar a 24 pacientes con el fármaco A en vez del B para obtener beneficio en un paciente adicional (si es que la población es similar a la del estudio).

Ventaja: Fácilmente comprensible.

Desventaja: como deriva del RRA y este depende del riesgo basal del ensayo, se debe evaluar que dicho riesgo basal es similar al de nuestro medio.


Paper resumido

Rivera M, Solange, Javier Larrondo G, Francisco, & Ortega R, Juan Pablo. (2005). Evaluación de los resultados en un artículo sobre tratamiento. Revista médica de Chile, 133(5), 593-596.

Paciente de 57 años con antecedente de obesidad, dislipidemia, tabaquismo consulta en servicio de urgencia por cuadro de 3 horas de evolución de dolor torácico retroesternal opresivo asociado a síntomas neurovegetativos. Se toma el siguiente ECG:

¿Qué harías con este paciente? piénsalo y luego prosigue con la lectura.


Se presenta caso a cardiología quienes interpretan caso como un síndrome de Wellens y solicitan curva enzimática para definir conducta. Curva enzimática sale positiva y se decide realizar coronariografía que resulta:

Arteria descendente anterior con lesión hipercrítica en tercio medio, rama diagonal mayor con lesión severa ostial y proximal, arteria circunfleja de buen calibre, ramo intermedio muestra lesion del 70% proximal, arteria coronaria derecha sin lesiones. Se logra angioplastía más Stent de segmentos comprometidos. Paciente evoluciona en buenas condiciones generales.


Análisis

Si ven el patrón electrocardiográfico, una tentación es interpretar a este paciente como un sindrome de Wellens (T bifásica en pared anterior), lo que llevó a que el equipo cometiera un error, que en este caso podría haber sido fatal, ya que se perdió tiempo y miocardio antes de realizar la revascularización.


Para evitar el error:

1.- Todo ECG debe evaluarse en el contexto de la clínica de nuestro paciente... No seas urgencióloro... SIEMPRE MIRA AL PACIENTE Y AL ECG EN CONJUNTO!!!!

2.- El sindrome de Wellens se caracteriza por dolor torácico que desaparece una vez que aparecen los cambios en el ECG (T bifásica en V2-V3), el paciente de este caso SIEMPRE TUVO DOLOR.

3.- Todo supradesnivel asociado a infradesnivel en otras derivadas (excepto en aVR) debe ser interpretado como probable infarto, por lo que amerita estudio angiográfico emergente... Nuestro caso tiene supradesnivel en las derivadas V1-V3 e infradesnivel (aunque escueto) en DI, aVL y V6.

Introducción

la intubación orotraqueal es un procedimiento importante en el servicio de urgencia. Reportes previos muestran una alta tasa de éxito con pocas complicaciones, sin embargo se han reportado complicaciones inmediatas luego de la intubación como: fallo de la intubación, hipoxemia, hipotensión, arritmias e incluso, paro cardiaco, dicha complicaciones son más frecuentes en urgencia que en otros lugares más controlados (ej.: pabellón). El paro post-intubación en urgencia es poco reportado en la literatura. Este trabajo busca evaluar la incidencia de paro cardiaco post-intubación y los factores asociados.


Método

Estudio retrospectivo con casos controles emparejados en razón 1 es a 3 en 2800 camas de un centro terciario de referencia Universitario en Corea. Se evaluaron reportes médicos anonimizados entre Enero del 2007 y Diciembre del 2011, obteniendo el registro de 2403 adultos (mayores de 18 años) no traumáticos, criticamente enfermos con manejos de vía aérea en el servicio de urgencia. 41 pacientes tuvieron un paro cardiaco post-intubación (10 minutos post-intubación). Cada uno de estos casos se emparejó con 3 controles que no tuvieron un paro con los siguientes criterios: 1) Edad dentro de 2 años 2) mismo género 3) mismas comorbilidades como hipertensión o enfermedad obstructiva crónica. En total 123 controles.

Población total del estudio 164 (casos más controles).

Si bien los datos se obtuvieron de forma retrospectiva, durante el tiempo del estudio, un especialista en medicina de urgencia cubrió turnos de 24 horas para el manejo de las vías aéreas. Mediante su juicio clínico determinaba cada enfrentamiento (fármacos, procedimientos, etc.). De manera estándar se oxigenaba con 100% por 2 a 4 minutos antes y entre cada intubación. Luego del procedimiento, los médicos completaban un cuestionario (intentos, drogas, hemodinamia, etc.).

Análisis estadístico

bla, bla, bla.


Resultados

De 2403 pacientes que necesitaro intubación, 41 tuvieron un paro cardiaco (1,7%), las edades de estos pacientes iban desde los 36 hasta los 85 años. La mayoría de los pacientes presentaron un paro dentro de los 5 minutos post-intubación.

La principal razón para la intubación fue la insuficiencia respiratoria. El 90% aproximadamente recibió sedación (generalmente etomidato).

La mayoría de los pacientes que cayó en paro cardiaco postintubación se caracterizó por una disminución progresiva de la frecuencia cardiaca, que los condujo a una actividad eléctrica sin pulso como ritmo inicial de paro más frecuente. La mayoría de los pacientes fue intubado en el primer intento. De los pacientes que cayeron en paro, solo 6 tuvieron una buena recuperación neurológica luego del retorno a la circulación espontánea.

Las únicas diferencias significativas entre los grupos de casos (paros) y controles fueron la sobrevida al alta, índice de shock, la presión arterial sistólica, diastólica y media. El análisis multivariado mostró que la hipotensión sistólica (≤90 mmHg) antes de la intubación se asoció de forma independiente con el paro cardiaco post-intubación.


Discusión

El paro post-intubación ocurrió en el 2% de los pacientes sometidos al procedimiento, la presión arterial sistólica ≤90 mmHg se asoció de forma independiente a paro cardiaco post-intubación. Existe discordancia en cuanto a las tasas de incidencia de paro cardiaco post-intubación, siendo mucho menos frecuentes en pabellón (1 en 10000) y con tasas similares o mayores en estudios hechos en salas de urgencia, unidades de paciente crítico y en salas de pacientes hospitalizados.

Un estudio de Heffner, encontró que un índice de shock preintubación y un paciente de mayor peso, se asociaron de forma independiente a mayores tasas de paro cardiaco post-intubación.

Las razones que podrían explicar la hipotensión post-intubación es la respuesta simpaticolítica que genera el procedimiento, la ventilación mecánica (mediante presión positiva) y/o las drogas utilizadas. Surge entonces la pregunta ¿elmanejo de la hipotensión mediante fluídos y/o drogas vasoactivas previo a la intubación reducirá la tasa de paros cardiacos?

Un estudio de Jaber et al. se acerca a esta cuestión en un ensayo multicéntrico que demostró que controles previos a la intubación (incluyendo administración de bolos de fluidos si corresponde), mejores prácticas de intubación y controles post-intubación disminución las tasas de complicaciones asociadas al procedimiento, con una menor tasa de paros post-intubación.


Limitaciones

Es un estudio retrospectivo, de un único centro.

Existe un posible sesgo de selección para definir los controles con los que se compararon los casos.

En más del 70% de los pacientes se utilizó etomidato, limitando la capacidad de establecer la influencia de la elección del fármaco y su relación con paro cardiaco.

Sólo se consideraron 10 minutos posteriores a la intubación, por lo que la tasa de paros post-intubación podría ser mayor si se extendiera este tiempo.


Bibliografía


Trabajo traducido y resumido:

  • Kim WY, Kwak MK, Ko BS, et al. Factors associated with the occurrence of cardiac arrest after emergency tracheal intubation in the emergency department. PLoS One. 2011; 9(11):e112779.

Trabajos secundarios:

  • Heffner AC, Swords DS, Neale MN, Jones AE (2013) Incidence and factors associated with cardiac arrest complicating emergency airway management. Resuscitation 84: 1500–1504. doi:10.1016/j.resuscitation.2013.07.022.

  • Jaber S, Jung B, Corne P, Sebbane M, Muller L, et al. (2010) An intervention to decrease complications related to endotracheal intubation in the intensive care unit: a prospective, multiple-center study. Intensive Care Med 36: 248–255. doi:10.1007/s00134-009-1717-8.

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