De las cosas que más me gustan de la Medicina de Urgencia, es que solo se estudian los 20 minutos más entretenidos de cada especialidad. Pero como siempre, existe la excepción a la regla, ya se habrán dado cuenta hay una serie de conceptos de estadística que debemos conocer para comprender el mágico mundo de esta especialidad. Artículo fome* pero necesario.


Comencemos


Este cuadro nos servirá para entender algunos conceptos:


Sensibilidad: Es la capacidad de un test para detectar la los enfermos. Por lo tanto es una razón que en cuyo nominador va el total de enfermos detectados por el test, dividido por el total de pacientes verdaderamente enfermos (VP + FN)


Especificidad: Es la probabilidad de detectar pacientes enfermos. En el nominador VN y en el denominador van la suma de VN + FP


Valor productivo positivo: es la probabilidad de que si el resultado del test es positivo, el individuo efectivamente tenga la enfermedad. VPP = VP / (VP+ FP)


Valor productivo negativo: Al revés, es la probabilidad de que si el test está negativo este corresponda a un verdadero paciente sano. VPN =VN/ (VN+FN)


Likelihood ratio Se calculan a partir de la sensibilidad y especificad. Uno de sus principales beneficios es que no dependen de la prevalencia de la enfermedad. Una forma fácil de acordarse que significan es saber como leerlos.


Por ejemplo: si tengo un test que tiene un LR (+) de 5, quiere decir que el hallazgo positivo es 5 veces mas frecuente de encontrar en personas enfermas que no enfermas. Ahí esta la clave para entenderlo.


Y el LR (-) se lee de la misma forma.

Ejemplo: en un LR (-) de 0,5, el hallazgo negativo es 0,5 veces mas frecuente en pacientes con la enfermedad que en pacientes sanos. Pero como suena raro, no se entiende bien. Por lo que se interpreta de la forma inversa (1 / 0.5 = 2), quedando así: el hallazgo negativo del test es 2 veces mas frecuente en pacientes que no tienen la enfermedad que los que si la tienen. Dado esto mientras mas pequeño sea el LR (-) mas grande será la división entre 1/LR (-) y mas grande será la probabilidad de que el hallazgo negativo sirva para descartar. (No se desesperen deben darle una vuelta en su cabeza)


Probabilidad Pre-test: es que tanto en la escala del 1 al 100% le damos de probabilidad al paciente que tenga una enfermedad, esto se modifica por scores de riesgos (ejemplos varios, PERC, San Francisco sincope rule, etc), gestalt (experiencia clínica) o si no tenemos nada podemos usar la prevalencia de la enfermedad.


Ahora juntemos dos conceptos Probabilidad PreTest y LR. ¿Como se relacionan? La gracia está en la capacidad que tienen los LRs en cambiar nuestra apreciación inicial de probabilidad de enfermedad (no necesariamente debe ser un examen, puede ser una pregunta en la historia clínica, un hallazgo en el examen físico, etc.) a través del normograma de Fagan.



En este ejemplo tenemos la probabilidad de enfermedad previa al test era un 40% (dada por prevalencia, experiencia clínica, reglas predictivas, etc). El LR + del test era de 10, tiramos la linea y vemos que después de realizado el test nuestra probabilidad se movió considerablemente a una probabilidad post-test de aproximadamente 90%.


Conceptos claves:

Sensibilidad: Capacidad de un test para detectar enfermos

Especificidad: capacidad de un test para detectar sanos

VPP: probabilidad de que si el test sale positivo este sea verdaderamente enfermo

VPN: Probabilidad de un test de que si esta negativo corresponda a un paciente verdaderamente sano

LR (+): Cuantas veces es mas probable encontrar el hallazgo en un paciente enfermo que en uno sano

LR (-) Se divide 1/LR (-) solo para poder interpretarlo por palabras.


Bueno porros y porras esta es la primera parte de conceptos básicos de estadística para la medicina de urgencia. Atentos a la segunda parte.



*Fome: aburrido.


Son las 5:00 AM, cuando te llega un dolor torácico “típico” y tienes un electrocardiograma “típico” de infarto y en el momento en que llamas al colega que seguirá manejando a tu paciente, con su voz “típica” de cantante gutural añoso que viene despertando de una gran borrachera, te dice las mágicas y ancestrales palabras:


- ¿Tiene factores de riesgo?


En ese momento, te das cuenta que no te acuerdas ni de la edad del paciente y menos si le preguntaste los “factores de riesgo”. Se produce entonces, ese romántico silencio en que puedes escuchar la respiración del colega... este hermoso instante es interrumpido súbitamente por los ronquidos o los insultos de nuestro interlocutor... ¿Te ha pasado?... ¿Es charcha* no?

Bueno, para que no te sientas mal en la próxima vez... te diré que los factores de riesgo, para apoyar el diagnóstico de infarto, son shit, y si tu interconsultor te pregunta, dile que lo olvidaste y que estás cansado por la hora o invéntale alguna otra excusa barata, como las que te inventas a ti mismo para no estudiar.


Un trabajo publicado en el Resuscitation el 2008, por Richard Body y sus amiguitos, buscaba contestar esta pregunta: ¿sirven los factores de riesgo de enfermedad coronaria crónica para apoyar el diagnóstico de infarto agudo al miocardio en urgencia?


Desde el punto de vista del método, este trabajo es un subestudio del EVaMACS, una cohorte prospectiva en 1 centro, con pacientes mayores de 25 años con dolor en las últimas 24 horas, donde el médico sospechó origen cardiaco, excluyéndose a quienes tuvieran otra condición que requiriera admisión (enfermedad renal con necesidad de diálisis, trauma torácico significativo, embarazo, no hablar inglés, prisioneros o quienes no pudieran ser seguidos).


Se evaluaron reportes de cada médico que atendió a cada paciente, buscando el antecedente de hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, historia familiar de enfermedad cardiovascular antes de los 65 años y fumadores en las últimas 6 semanas. A todos los pacientes se les tomó troponinas a las 12 o más horas del inicio de síntomas o cuando éstos se volvieron más significativos, si el paciente era dado de alta antes de las 12 horas, se les citaba al otro día para tomar una troponina. Todos los pacientes fueron seguidos por 6 meses por varios medios, consultando bases de datos nacionales, como llamadas telefónicas, admisiones de urgencia, entre otras.


El outcome primario de este trabajo fue el diagnóstico de infarto agudo al miocardio, es decir, quienes tuvieran elevación de troponinas con al menos uno de los siguientes: síntomas de isquemia, ECG con signos de infarto al miocardio o examen de imagen con evidencia de nueva pérdida de miocardio viable.


Se evaluaron otros outcomes secundarios, relacionados con morbi-mortalidad a 6 meses, que no veremos aquí.

En síntesis, 796 pacientes fueron reclutados e incluidos para el análisis. De ellos, aproximadamente el 19% tuvo un infarto agudo al miocardio. No hubo pérdida de datos ni de seguimiento. ¡Increíble! Claramente este estudio no se hizo en Chile...

Vámonos a la bueno entonces... ¿Qué arrojó el estudio?


Redoble de tambores...


Si sólo vemos los OR por separado de cada factor de riesgo, el tabaquismo, fue la única variable que mostró asociación predictiva significativa con infarto. Sin embargo, en la medida que aumentaron los factores de riesgo no se vio una tendencia a aumentar la incidencia de infarto agudo al miocardio. Luego del análisis estadístico, se evidenció que los factores de riesgo no eran útiles ni para incluir o excluir el diagnóstico.

Aquí los datos (sensibilidad y especificidad con valores aproximados):

En resumidas cuentas... los LR de los factores de riesgo hacen que nuestra probabilidad pretest se mueva menos que una tortuga embarazada con muletas, por lo que no son útiles en el servicio de urgencia.

Cabe destacar que el estudio contó con algunas limitaciones. Para documentar la presencia de factores de riesgo sólo se recurrió al reporte de los mismos pacientes quienes decían que tenían dicha condición o que tomaban medicamentos para aquello, por lo que podría existir un infra-reporte (aunque si lo pensamos bien, esto se asemeja a la realidad de la urgencia, donde muchos pacientes dicen ser sanos hasta que sacan un conteiner de pastillas), por otro lado, muchos no necesariamente recordarían si el papá Sergio que murió hace muchos años murió antes o después de los 65 años. Finalmente, es un estudio que sólo considera un centro, por lo que no podemos conocer qué tan representativo es de nuestra población.


Entonces ¿Sirven o no?


Los factores de riesgo fueron identificados en el famoso estudio Framingham (seguimiento de población sana asintomática, que no representa a nuestros pacientes indiferenciados de la urgencia), donde la hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo, diabetes mellitus e historia familiar de enfermedad coronaria prematura se asociaron a enfermedad cardiovascular y NO a infarto agudo al miocardio...


POR LO TANTO: La evidencia actual concluye que los factores de riesgo, no apoyan ni excluyen el diagnóstico de infarto agudo al miocardio... entonces, no te sesgues a la hora de manejar a tus pacientes con dolor torácico de posible origen coronario ya que no te ayudan ni a descartar ni a confirmar tus obscuras sospechas.


* Charcha: algo que es de mala calidad o es desagradable.



Bibliografía


Body R, McDowell G, Carley S, et al. Do risk factors for chronic coronary heart disease help diagnose acute myocardial infarction in the Emergency Department? Resuscitation. 2008;79(1):41–5. [pubmed]





Recuerdo cuando era recién era un porrito interno, mientras rotaba por la urgencia de un pequeño hospital de provincia muy muy lejos de nuestra urbanizada capital, eran alrededor de las 14:00hrs en ese caótico servicio, lo recuerdo porque como cualquier interno, ya estaba desangrándome de hambre, mirando con ojos de cordero degollado a mi tutor para que me dejara ir a comer algo… Cuando de repente suena el teléfono de los traslados, informaban acerca de un joven con cefalea de 2 días de evolución asociado a fiebre desde hoy. Lo derivaban de la isla (si efectivamente me formé a la chucha* de Chile) con observación de meningitis. Imagínense un paciente febril, cefalea, orientado pero mal perfundido a distal, normotenso pero taquicárdico… Por desgracia para él, sin signos meníngeos. Si bien el patrón saltaba a vista (cefalea y fiebre), el cuestionamiento de mis profesores hacia el colega que había hecho la derivación, no se hizo esperar: “¿cómo piensa que es meningitis sin signos meníngeos?”. Finalmente como estaban cazados con el diagnostico y como no tenían TAC de cerebro disponible, derivaron a otro centro para realizarlo antes de la P.L (punción lumbar).


Mientras veía como nuestro noble personal de SAMU se llevaba al enfermo, un par de dudas asaltaron mi inocente y porro corazón: ¿Cuándo debo sospechar una meningitis? ¿El TAC es mandatorio antes de la PL? ¿Es necesaria siempre hacer la PL antes de iniciar el tratamiento antibiótico ? ¿Por qué mi tutor no me dejaba ir a comer?...


Y mientras me asaltaban todas estas interrogantes acerca del proceder de mis maestros, no dejaba de pensar que en cuanto se acabara el turno iría corriendo a revisar el tema en mi casa… Y por supuesto, no lo hice hasta cuando me tocó estudiarlo en la residencia…


Y bueno, volviendo a lo nuestro, ¿qué tan fiable es la triada clásica de presentación de meningitis? (Fiebre, alteración del estado mental y rigidez de nuca). Bien poco la verdad, series reportan que solo un 44% de los pacientes tienen la triada clásica con los 3 componentes. También se habla del Jolt test (signo que es positivo cuando se exacerba la cefalea al girar la cabeza de lado a lado) pero es muy poco especifico, ni hablar del signos de Kernig y Brudzinski con especificidad de 95% pero una sensibilidad de solo 5%. Y más que eso no hay, nuestra historia y examen no nos da la respuesta en la mayoría de los casos, o sea no nos descarta ni confirma meningitis ante la presencia o ausencia de signos. Por lo tanto asumir que el paciente no tiene meningitis porque no se presenta con lo típico que dicen los libros es un grave error. Por otro lado, la fiebre se ha mostrado como el signo más sensible (78% - 90%) en varios estudios, pero como era de esperarse, es muy inespecífica (a diferencia de los signos meníngeos), por ende, puede disparar nuestra alarma en un paciente en quien no encontramos otro foco que explique el cuadro.


Una vez que tenemos instalada nuestra duda diagnostica ¿qué hacemos?

¿Debemos tener un TAC de cerebro en mano para realizar una P.L.?

La respuesta para la mayoría de los caso es NO… pero como casi nada en esta vida es absoluto, hay algunas consideraciones (¡¡pero no hay más!!) que nos recomienda la IDSA (Infectious Disease Society of America):


-Deficit FOCAL neurológico

-Algún grado de anormalidad en la consciencia

-Convulsiones

-Papiledema

-Historia de enfermedades del SNC (tumores, ACV, infecciones)

Inmunocompromiso


Se ve bien pero como descarto que no tenga papiledema… Somos buenos haciendo fondo de ojo? Por lo menos yo no, así que buscando y buscando algún alguna evidencia que excluyera este requisito me encontré con los cabros** del NEJM quienes publicaron una revisión (Computed Tomography of the Head before Lumbar Puncture in Adults with Suspected Meningitis) en donde analizaron a 301 adultos de forma prospectiva con sospecha de meningitis y la necesidad de CT de cerebro antes de la punción lumbar por el riesgo a herniación, proponían usar los siguientes datos para no hacer el scanner:


-Mayores de 60 años

-Inmunosupresion

-Enfermedad SNC conocida

-Convulsiones en la ultima semana

-Compromiso de conciencia (cualitativo o cuantitativo)

-Afasia

-Focalidad neurológica en el examen físico


Si no tengo nada de lo antes descrito, tenemos un valor predictivo negativo de 97% para predecir un CT de cerebro anormal.


Resuelto lo anterior, pasemos a la última duda: ¿Debemos retrasar el inicio de nuestra terapia ABx/Antivirales /Esteroides? La respuesta es no, no y siempre NO.

La administración de ABx no afecta el rendimiento de los cultivos de LCR hasta 4 hrs después de iniciada la terapia. Hay variada literatura sobre el tiempo en que podemos retrasar la PL, algunos dicen más otros menos, pero el mensaje común es que hay una ventana razonable de tiempo para retrasar la PL. Por lo tanto con un alto grado de sospecha TRATAR.


Puntos importantes:

  • No podemos descartar meningitis si el paciente no se presenta con los signos y síntomas clásicos. No hay elemento en historia y examen físico que haga rule-out de la enfermedad.

  • No debemos retrasar la toma de PL en un paciente que sospecha de meningitis por realizar un TAC de cerebro

  • Si tenemos un grado alto de sospecha no debemos retrasar la administración de tratamiento.


*Chucha: Muy lejos

**Cabros: jóvenes.



Bibliografía


-Computed Tomography of the Head before Lumbar Puncture in Adults with Suspected Meningitis Rodrigo Hasbun, M.D., James Abrahams, M.D., James Jekel, M.D., and Vincent J. Quagliarello, M.D.


-Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, et al. Acute bacterial meningitis in adults: a review of 493 episodes. N Engl J Med 1993;328:21-28


-Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med 1998;129:862-869


-Archer BD. Computed tomography before lumbar puncture in acute meningitis: a review of the risks and benefits. CMAJ 1993;148:961-965


-Emergency Medicine Myths: Computed Tomography of the Head Prior to Lumbar Puncture in Adults with Suspected Bacterial Meningitis – Due Diligence or Antiquated Practice?


-Accuracy of Neck stiffness, Kernig, Brudzinski, and Jolt Accentuation of Headache Signs in Early Detection of Meningitis. Alireza Ala, Farzad Rahmani, Sima Abdollahi, Zahra Parsian


- Lucht F. Sensitivity and specificity of clinical signs in adults. Med Mal Inf. 2009;39:445–451. doi: 10.1016/j.medmal.2009.06.015.

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