Paciente de 63 años, con antecedentes de hipertensión arterial y cáncer de mama tratado. Consulta por cuadro de dolor torácico de 5 horas de evolución, de carácter opresivo irradiado a hombros, sin síntomas neurovegetativos.

Se toma ECG que es el siguiente.

Qué te parece❓


Respuesta:

Desde el punto de vista clínico, sin tener ningún ECG sabemos que es una paciente de riesgo por tener un dolor típico, por ende, requiere hospitalización.

Viendo el electrocardiograma, se nos deben venir a la mente 4 entidades:

1. Isquemia difusa.

2. Enfermedad de 3 vasos

3. Infarto de tronco

4. Oclusión proximal de descendente anterior


La mayoría de las veces, será una isquemia difusa, es decir, disminución de flujo coronario secundario a una patología sistémica.

Sin embargo, en otras ocasiones, puede ser sinónimo de una patología que requiera revascularización coronaria.


Cómo diferenciamos una entidad de otra❓


Primero: pesquisa factores desencadenantes. Preguntar por fiebre, tos, diarrea, sangrado, dolor abdominal, drogas, etc.


Segundo: si tiene un dolor torácico anginoso, nos orientará a patología revascularizable. Presentar a hemodinamia‼


Tercero: sigues con dudas y el paciente está sin dolor actual❓ ECG seriados y troponinas.


Qué ocurrió con nuestra paciente❓


Al momento de la evaluación ya no tenía dolor, se presentó a hemodinamia, quienes decidieron realizar estudio diferido. ECG seriados, mostraron normalización del infradesnivel en pared lateral. Troponinas mostraron un ascenso significativo (385 y luego 3850 😱).

Finalmente se ingresó a estudio coronariográfico que mostró:

Enfermedad severa de 3 vasos, con compromiso de tronco coronario izquierdo.


Resumen:

  • ECG con supra en aVR e infradesnicel difuso.

  • ¿Hemodinamia o no?

  • Dolor --> hemodinamia de emergencia.

  • Sin dolor + Fiebre, diarrea, hemorragia u otra entidad sistémica que explique hipoperfusión coronaria --> probablemente no hemodinamia de emergencia, tratar causa.


PD: En caso de sospechar patología que requiera revascularización, no dar clopidogrel, que aumenta el riesgo para un procedimiento quirúrgico (manejo para la enfermedad severa de 3 vasos, la descendente anterior proximal o el compromiso de tronco).


Era una noche lluviosa, la penumbra se colaba entre los rincones del servicio de urgencia acunando los ruidos perdidos por la ciudad, ruidos que de forma insoslayable, luego de ser pulidos por los rascacielos, caían hasta su muerte en el box de reanimación. De pronto, mientras el reloj plastificado en polvo suspendido por años, marcaba las tres con 33 minutos, una voz escualida y a la vez gutural, susurra de improviso las palabras que se hicieron camino entre las cortinas de sombras que descendían de mi espalda: ¡Daaactaaaar! hay un paciente en la habitación 6, del pasillo 6, del 6to piso que lo necesita. Subo las escaleras circundadas por oscuros paisajes, entre los elementos defectuosos de la noche descansaban los viejos ascensores cansados por el trajín del día. Llego hasta el sitio en cuestión, arrastrando una disnea que se agigantaba con el saludo de cada nuevo escalón. Mientras mis pulmones trabajaban por retomar el aliento, mis ojos comenzaban su ritual vaivén en la búsqueda del mentado lugar. En eso, una voz más firme, pero no menos gutural, interrumpe mi activa observación con las palabras: ¡Daaactaaaar! ahí está el paciente, tiene VIH y fiebre.... la novela de terror estaba completa....


Luego de este hermoso pasaje del libro: "miedos y horrores del médico de urgencia", haremos una revisión del enfrentamiento de este espeluznante tema, para darte la valentía que siempre has buscado.


GENERALIDADES


¿Qué es el VIH?

Es un virus perteneciente a los Retroviridae, género Lentivirus. Este festín lo compone un genoma de ARN, con una pizca de enzima transcriptasa reversa, envuelto en una deliciosa doble capa lipídica... mmmm... para chuparse los dedos. Una vez dentro del organismo, ataca selectivamente las células inmunitarias, principalmente a los linfocitos CD4. Ingresa a una célula y gracias a la transcriptasa reversa, logra integrarse de forma permanente en el genoma del hospedero, donde puede permanecer latente o replicarse de forma activa. El defecto de nuestras células defensoras, escuderas y abogadas se traduce en un aumento de infecciones oportunistas y mayor prevalencia de neoplasias.


Algunos datos de la evolución natural

El 50 al 90% presentan síndrome retroviral agudo, la que se presenta entre 2 a 4 semanas posterior al encuentro cercano XXX (¡¡¡sexo!!!). Datos clínicos frecuentes: fiebre (90%), fatiga (80%), faringitis (70%), exantema (40-80%), cefalea (30 a 70%), linfadenopatía (40 a 70%).

Seroconversión (respuesta al anticuerpo) generalmente ocurre entre 3 a 8 semanas.

La aparición de SIDA ocurre aproximadamente a los 8 años en adultos y a los 2 años en niños.


¿Cuándo el paciente pasa a tener el síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA)?

Aparición de algún trastorno marcador (etapa B o C) o conteo de linfocitos CD4 menor a 200.


Epidemiología

Desde el 2010 al 2017 se ha visto un aumento del 96% de los casos de VIH/SIDA (en valores absolutos hablamos de 2.968 a 5.816) en Chile. Esto, en sintonía con lo que ocurre en todo el mundo. Por el contrario, la mortalidad es cada vez menor gracias a la terapia disponible, lo que ha permitido a que el VIH/SIDA se considere actualmente una patología crónica.


VAMOS AL GRANO


Cuando el VIH se adorna de fiebre: El riesgo

Si enfrentarse a un paciente con VIH en el servicio de urgencia es per se, una fuente de inestabilidad emocional para nosotros, imagine el Viernes 13 en el que se transfigura el día, cuando agregamos la fiebre.

Para comenzar a ordenarnos, es bueno conocer el nivel de CD4 con los que cuenta nuestro paciente, lo que se asocia directamente con la capacidad inmunológica para hacerle frente a infecciones oportunistas. Una cuantía de CD4 mayor a 500 nos indica que probablemente nos encontraremos con las mismas infecciones de la población general, sin embargo, el riesgo de padecimientos oportunistas se incrementará con valores menores a 500, 200 y 50 de forma leve, moderada y severa, respectivamente.

Este tipo de cuadros resumen la asociación entre probabilidad de tener una infección oportunista y recuento de CD4:

Que hermosa sería la urgencia, si es que las leyes fueran inmutables, pero ya sabemos, que la realidad nos golpea de manera implacable en cada turno y este acápite, no es la excepción. Primer problema, es improbable que tengamos acceso a valores de CD4 en tiempo real, por lo que no son valores confiables por sí solos para la toma de decisiones, segundo problema, no siempre nuestros pacientes tienen buena adherencia a sus controles, por lo que podrían corresponder a valores muy antiguos o incluso, falsos (me ha pasado un par de veces), tercer problema, no siempre nuestro paciente recordará el dato.

Pero tranquilos amigos, tenemos otros datos que podrían ayudarnos en la orientación, como por ejemplo:

Niveles de leucocitos, se ha visto que una cuantía de linfocitos menor a 1200 sugiere niveles de CD4 menores a 200 (Sensibilidad de 88% y especificidad de 34%, traductor porristicoso: si los linfocitos son mayores a 1200, probablemente los CD4 están sobre 200, pero linfocitos menores a 1200 no indican nada...)

Otro dato sugerente de inmunidad deficiente es el examen físico:


Leucoplasia vellosa oral


Candidiasis oral


Sarcoma de Kaposi

Finalmente, el nivel de carga viral y la adherencia al tratamiento nos podría orientar, de forma indirecta, cómo se encuentra el sistema inmune de nuestro paciente. Pero estos datos son menos importante, ya que no necesariamente se condicen con los niveles de CD4.


Hasta aquí, sólo para ordenarnos, la primera pregunta a contestar será: ¿qué tan inmunodeprimido está mi paciente con VIH y fiebre? para eso nos ayudaremos principalmente de sus niveles recientes de CD4, algo de sus linfocitos y de la clínica (mirar piel y boca).

Sigamos...


Cuando el VIH se adorna de fiebre: En busca del culpable


Generalmente, cuando un paciente con VIH está con fiebre, lo más común, independiente de su capacidad inmunológica, es que se encuentre con una infección habitual de la población. Aunque, como ya comentamos más arriba, la probabilidad de una infección oportunista será indirectamente proporcional al nivel de CD4.

El siguiente paso será entonces, apuntar a los síntomas que sirven de señoritos y damas de compañía de nuestra invitada principal: la fiebre.

Sabemos que existen bichos especiales, cuya debilidad son los pacientes inmunodeprimidos, por eso te invito a que, antes de memorizar una interminable lista de culpables, con nombres tan vagos, como parecidos y tartamudogénicos, sigas una evaluación ordenada de los siguientes sistemas:

1.- Respiratorio

2.- Piel

3.- Gastrointestinal

4.- Urinario


Una serie reciente publicada por Lee (no es Bruce, ni Jet), evaluó las causas más frecuentes de fiebre en pacientes con VIH que consultaron en un servicio de urgencia (ojo: estudio con 196 pacientes, población no necesariamente extrapolable a la nuestra y evaluación retrospectiva) vio que aproximadamente el 35% de los pacientes tenía una infección del tracto respiratorio bajo, mientras que un 15% tenía infecciones a la piel, seguido por un 10% con infecciones gastrointestinales y finalmente un 5% con infecciones del tracto urinario. Además, se logró identificar el bicho causal en aproximadamente el 75% de los casos, de ellos, la mayoría fueron pesquisados en hemocultivos (42%), aspirado de secreciones de vía aérea (29%), secreción de heridas (14% secreción) y aspirado de tejidos (13%). A su vez, el principal forajido detectado, fue el S. Aureus (34%), seguido del P. Jirovecii (17%) y enterobacterias (16% no Salmonella y 7% Salmonella).

Un último dato interesante que nos aporta Lee, es este hermoso cuadro:

 Que viene a confirmar algunos datos que ya conocíamos con anticipación, como por ejemplo, que la infección por N. Jirovecii y Tuberculosis se incrementa significativamente en pacientes con un nivel de CD4 menor a 100. En términos porcentuales, vemos que la prevalencia de S. Aureus es diréctamente proporcional a los valores de CD4 (ojo que este dato debe ajustarse al uso de drogas endovenosas, ya que estos últimos, tendían a tener mejores niveles de CD4).


En resumen: Primero evaluamos el nivel defensivo de nuestro paciente (como por ejemplo: niveles recientes de CD4 (último mes)). Segundo: preguntar por síntomas respiratorios, gastrointestinales y urinarios, sin olvidar evaluar la piel, luego cruzar los datos de ambas partes y comenzar a sospechar patologías.


Cuando el VIH se adorna de fiebre: reconociendo patrones:

A continuación les nombraré algunos patrones de reconocimiento, que al igual que en otras oportunidades, nos aportan especificidad, pero no son sensibles, por ende, la confluencia de ciertos datos clínicos nos apoya la probabilidad de que nuestro paciente tenga dicha patología, pero su ausencia no nos la descarta.


CD4 < 100, fiebre persistente, mala adherencia a tratamiento, linfadenopatía generalizada, dolor abdominal, diarrea, anemia, elevación de fosfatasas alcalinas: Infección diseminada por Micovacterium Avium Complex.


Inicio reciente de tratamiento antirretroviral (semanas a meses), generalmente durante el tratamiento de la tuberculosis: Síndrome Inflamatorio por Reconstitución Inmunitaria.


Alteración de la agudeza visual: Pensar en Retinitis por Citomegalovirus.


Usuario de drogas endovenosas: Descartar endocarditis.


CD4 < 100, fiebre, cefalea, focalidad, compromiso de consciencia: Toxoplasmosis o Criptococcus Neoformans (las neuroimágenes y la punción lumbar nos lo dirán).


Fiebre, Tos seca (varios días de duración), disnea, desaturación, infiltrados intersticiales en imágenes (ojo que hasta en un 25% las radiografías son normales y, aunque es raro, pueden condensar): Pneumocystis Jirovecii (infección oportunista más frecuente en paciente VIH).


Tos persistente con expectoración, fiebre, baja de peso: Descartar Tuberculosis.



MANEJO


Si el paciente se encuentra estable, con un origen de la fiebre que no requiere ingreso, con la capacidad de realizar un adecuado manejo en casa (puede deambular sin problemas, tiene buena tolerancia oral, etc.) y con la posibilidad de hacer seguimiento ambulatorio: ese paciente podría ser dado de alta.


¿Inestable? manejo de soporte, similar a población general.


¿Estable?

- Estimación de recuente de CD4 (nivel reciente (último mes), linfocitos y clínico).

- Consultar por síntomas respiratorios, evaluar la piel, síntomas gastrointestinales y urinarios.

- Buscar un patrón de reconocimiento.


Pedir ayuda a infectólogo interconsultor y oftalmólogo según necesidad del paciente.

Generalmente te preguntarán:  niveles de CD4, carga viral, tratamiento que usa, quién es su tratante, adherencia.


Iniciar tratamiento según sospecha:

- Pneumocysti Jirovecii: Trimetoprim-sulfametoxazol (20 mg/kg al día, separado en 3 dosis), si hipoxia agregar prednisona 40 mg cada 12 horas.


- Cryptococcus neoformans: Anfotericina B 0,7 mg/Kg cada 24 horas EV + Flucitosina (no disponible en Chile actualmente).


- Toxoplasmosis: Pirimetamina 200 mg (dosis de carga) VO, luego 50 a 75 mg cada día VO + Sulfadiazina 1 gr cada 6 horas + Ácido fólico 10 mg cada día VO. Tratamiento por 2 meses.


- Micobacterium avium complex: Claritromicina 500 mg/12 horas VO + Etambutol 15 mg/kg/día VO.


- Citomegalovirus: Ganciclovir 5 mg/kg/día por 2 semanas EV. En caso de compromiso ocular, oftalmólogo nos ayudará con inyección intravítrea.


- Síndrome inflamatorio por reconstitución de inmunitaria: soporte.


- Tuberculosis: Isoniacida, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida.


- Staphylococcus Aureus: Cefazolina o Clindamicina o Vancomicina (esta última en caso de SAMR)


Algunos autores recomiendan que si el paciente tiene lesiones en piel, deberíamos de forma empírica tratar el S. Aureus, por otro lado, en un paciente que se sospecha inmunosupresión importante, con síntomas respiratorios, deberíamos iniciar tratamiento para P. Jirovecii.


Espero que con estas simples orientaciones, la consulta del paciente con VIH y febril, no suene tan espeluznante como lo era antes de haber perdido su tiempo con estas líneas poéticas.

Un abrazo respetuoso.


PD: siempre recomendar preservativo o que hagan como nosotros, abstinencia hasta encontrar a la persona indicada que será nuestra esposa.


Viva la Medicina de Urgencia.



























BIBLIOGRAFÍA


Srirangaraj S, Venkatesha D (2010) Total lymphocyte count as a tool for timing opportunistic infection prophylaxis in resource-limited settings: a study from India. J Infect Dev Ctries 4: 645–649. 


Lee CC, Hsiech CC, Chan TY, Chen PL, Chi C, Ko WC. Community-onset febrile illness in HIV-infected adults: variable pathogens in terms of CD4 counts and transmission routes. Am J Emerg Med. 2015;33:80–87.


Kaplan  JE, Benson  C, Holmes  KK  et al.: Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 58 (RR-4): 1, 2009.


Tintinalli J., Medicina de Urgencia, Capítulo 154: Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, edición 8.






Aquel no no haya mandado un infarto al policlínico* que lance la primera piedra…



¿Por qué es complejo de evaluar el dolor torácico? Según nuestra aliada la Ñora** Tintinalli el dolor torácico cuenta con 8 millones de consultas por año (USA), de estas consultas entre en el 50 y el 70% se estudian en urgencia, pero aún así, a un 5% de los infartos al cuore*** los damos de alta. La complejidad de este síntoma, está dada por su amplia variedad de diferenciales y enorme variedad de hallazgos clínicos acompañantes, haciendo que nuestra toma de decisión sea más enredada que los planos del puente Cau-cau*.



Tomemos el siguiente ejemplo para mostrar que los extremos no son el problema cuando evaluamos nuestro motivo de consulta:


Paciente 50 años con dolor torácico típico (retroesternal, opresivo con irradiación típica) de 60 minutos de duración, con un EKG que muestra un SDST... llamamos a nuestro querido hemodinamista que por supuesto nos compra (nos cree) el caso en menos de 10 segundos... Y fin de la historia. Nos sentimos cual Mago Valdivia dando el pase gol a Alexis Sanchez en la final del mundial. ¿Pero es este tipo escenario el más complejo de definir en un paciente con dolor torácico en la urgencia? Yo creo que no.

Como ya han notado, las presentaciones típicas de las enfermedades no son las que habitualmente nos generan problemas, sino los paciente que quedan en esa zona gris en donde las patologías típicas se presentan con síntomas mezclados y no tan clásicos como los que describen los libros, lo que por supuesto, complejiza la toma de decisiones.



¿Qué pasaría si nuestro pobre paciente del ejemplo anterior (probablemente infartado hasta las orejas) no tuviera la decencia de presentarse con SDST? (recordar que para que encontremos un SDST se necesita una arteria principal tapada ) ¿Y si tuviera 80 años y se presentara con dolor atípico, con troponina negativa y con BCRI? ¿Y si tuviera 15 años, dolor típico y con ECG con SDST? ¿Podemos estimar el riesgo de un paciente con dolor torácico indiferenciado de MACE? (Mayor Adverse Cardiac Event)



Frente a este escenario, surge uno de los scores más populares dentro de la comarca de la urgencia: el buen amigo Heart Score. Este fue diseñado para poder estimar el riesgo de presentar MACE en pacientes con dolor torácico indiferenciado que se presentan en urgencia.

Se toman en cuenta los siguientes criterios (ver tabla):




¿De dónde sale esto?

La primera publicación cuenta del año 2008 con un estudio retrospectivo de 122 pacientes. En este trabajo se analizaron fichas clínicas de hospitalizados donde se consignó dolor torácico desde la urgencia. Los end-points fueron:


  • Diagnostico de infarto agudo al miocardio (AMI)

  • Quienes se sometieron a una intervención coronaria percutánea (PCI)

  • Quienes se sometieron a cirugía de injerto de bypass coronario (CABG)

  • Muerte (combinado con AMI, PCI o CAGB)


En el estudio se excluyeron los pacientes con dolor torácico y SDST que fueron transportados en ambulancia (ya que fueron directamente a PCI).



Resumen de resultados

  • Puntaje 0-3 -> 2.5% de posibilidad de tener end-point adverso

  • Puntaje 4-6 -> 20% de posibilidad de tener end-point adverso

  • Puntaje >7 -> 72% de posibilidad de tener end-point adverso


Con esto recomiendan dar de alta en puntaje de 0-3, estudiar en puntajes de 4-6 y optar por un tratamiento agresivo cuando tenemos un puntaje igual o mayor 7.



Varios estudios prospectivos se han realizado hasta la fecha, en donde se confirman los auspiciosos números mostrados en el estudio original (año 2008). En un metaanálisis publicado en The European Society of Cardiology el 2017 por la Paty y el Ricky, se incluyeron los trabajos más emblemáticos en torno al Score. Abarcó 11217 pacientes con dolor torácico indiferenciado en urgencia… Exponiendo los siguientes resultados:



-3.3% MACE no diagnosticado (1.6% en el grupo de bajo riesgo)

-96.7% de sensibilidad y un 47% de especificidad



Si bien los números son muy atractivos, ya que sólo un 1,6% de MACE no son diagnosticados en el grupo de bajo riesgo, el score aún nos deja pendiente un enorme problema: la subjetividad del primer punto evaluado, es decir, la historia. En el estudio original, la sospecha fue definida con la opinión de dos cardiólogos (incluso había diferencia significativa en la puntuación de ambos).

Entonces ¿cómo transformamos un motivo de consulta de nuestro paciente en bajo o moderado riesgo? Acá está la clave de estratificar un dolor torácico y lamentablemente no hay literatura que logre definir de manera concluyente esta interrogante.


Hay mucha información de que hacer desde que tenemos estratificado el riesgo hacia adelante (disposición, tratamiento, seguimiento, etc), pero el paso desde el paciente hasta la estratificación de riesgo por la clínica es aún discutible.


¿Y qué pasa con el resto de los criterios? Suena bastante razonable incluir el ECG y las troponinas (probablemente no sea necesario incluir los antecedentes), aunque siguen sin responder las siguientes preguntas ¿Qué elementos tienen más valor que otros? ¿Se considerará la temporalidad? ¿Qué ocurre si al momento de la consulta ya no refiere dolor? ¿Son equivalentes los distintos tipos de dolor? ¿Y si el dolor se modifica con los movimientos?. Es lo mismo un dolor opresivo que no tiene otro síntomas? O dolor mandibular? Abdominal? Que valor se le da las diferentes combinaciones de síntomas? y un largo etc...


Aún hay una nebulosa en definir el riesgo en la anamnesis del paciente y todas los scores o reglas predictivas parten desde la base en asumir que el clínico puede estratificar correctamente esto.

Quizás la respuesta se encuentre en nuestra experiencia y formación como especialistas, ya que el enfrentamiento sistemático y recurrente, nos permitirá tener una mejor gestalt e interpretación de cada paciente.

Imagen inspirada en la representación temporal de los sucesos posteriores al Big Bang del libro "el universo en una cascara de nuez" de Stephen Hawking.

Bibliografia

  • Chest pain in the emergency room: value of the HEART score A.J. Six,1 B.E. Backus,2 and J.C. Kelder3

  • A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department.Backus BE1, Six AJ, Kelder JC, Bosschaert MA, Mast EG, Mosterd A, Veldkamp RF, Wardeh AJ, Tio R, Braam R, Monnink SH, van Tooren R, Mast TP, van den Akker F, Cramer MJ, Poldervaart JM, Hoes AW, Doevendans PA.

  • Medical consumption compared for TIMI and HEART score in chest pain patients at the emergency department: a retrospective cost analysis A Nieuwets1, J M Poldervaart2, J B Reitsma2, S Buitendijk3, A J Six4, B E Backus5, A W Hoes2, P A Doevendans6

  • The HEART score for early rule out of acute coronary syndromes in the emergency department: a systematic review and meta-analysis Patricia Van Den Berg, Richard Body

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