Cuando era niño, una de las fechas que con mayor entusiasmo esperaba, era la Semana Santa. En aquel tiempo, acérrimo participante pastoral, vivía con recogimiento cada uno de los distintos ritos celebrados en mi parroquia.


Además del hermoso regalo de no tener clases (sí, siempre fui un porro!!), la Semana Santa, era un espacio en el tiempo, que transformaba el cotidiano ambiente pueblerino, en un mágico terreno lleno de signos y reflexión.


Pronto crecí, y de aquel niño pechoño, sólo quedó el recuerdo. Poco a poco asumí una nueva transfiguración, pero esta vez, hacia el pecado!!! (Acabo de persignarme 3 veces)...

Pero mi alma sólo conoció la verdadera oscuridad, una vez que ingrese a la escuela de medicina, gracias al gentil auspicio de uno que otro docente. Inicialmente todo parecía tranquilo, aprendiendo cada día a llenar mi mochila de síntomas y signos a los que enrolaba con un nombre que formaba parte de una lista interminable de patologías!!


A medida que subía de grado, me enfrentaba a distintos pacientes que calzaban dentro de estos patrones, haciendo del ejercicio médico una cuestión matemática y al parecer, exenta de errores en la medida que recordaras los ingredientes que componían cada enfermedad. A veces, no lograba etiquetar adecuadamente a mis pacientes, por lo que mi docente me corregía diciendo que me faltaba aprender una nueva patología. De vez en cuando, el paciente se descarrilaba mucho de la presentación a la que hacían mención los libros, entonces, aparecía el lado más apócrifo de las enseñanzas, la vieja, pero confiable frase: "está loca".


Dicho eslogan, ha asumido multiplicidad de formas en nuestra práctica clínica, dando rienda suelta a códigos para expresar la supuesta condición psiquiátrica de un paciente, como por ejemplo:


Es un "HI" (pronúnciese como hache-i, haciendo referencia a la palabra histérico/a)

Esta es una paciente VDM (acrónimo para nombrar a las Viejas De Mierd%$@).

Una vez en mi internado, al aumentar el nivel de exposición a los pacientes enfermos, me di cuenta, que los patrones de reconocimiento fallan, generando una enorme epidemia de "locos".

Veía tantos "locos" a cada semana, que pensé en ser psiquiatra... una vez... aunque ese pensamiento duró una milésima de segundo, por lo que ni siquiera alcancé a darme cuenta... jejejeje.


Hasta que un día, mientras estaba sentado en el baño, me pregunté: ¿De dónde venimos? ¿Dónde vamos? ¿Existe la vida más allá de la muerte? ¿Realmente hay tantos locos? ¿Dicha locura, explica los síntomas de los pacientes?...


Hoy les responderé las últimas...

La palabra loco, es una palabra de etimología incierta, se piensa que proviene del árabe layqa, que se puede traducir como tonto o estúpido. Sin embargo, coloquialmente la usamos para referirnos a un paciente que tiene una patología mental... Con esta definición más amplia, tanto el Dr. Po, como yo, estaríamos locos. Y estoy seguro, por el apéndice que me fue sustraído hace varios años, que el abdomen agudo que suscitó magno evento, no fue consecuencia de mi locura.

¿Por qué entonces, es que somos tan proclives a tildar a un paciente como "loco" cuando se sale de nuestros patrones aprendidos?


La razón está en nuestro cerebro... esa bolsa de neuromas sedientas de ocio que llevamos bajo nuestro cabello.

Somos expertos en ahorrar energía, y por lo mismo, las decisiones que tomamos, estarán muy influenciadas por lo rápida y sencilla que pueda parecer una alternativa por sobre otra.

Los patrones de reconocimiento son parte de un trabajo previo que nos permite ahorrar energía posteriormente. Ya que reconocer un patrón exige mucho menos desgaste que realizar un pensamiento deductivo lógico sobre cada síntoma y signo para obtener una hipótesis diagnóstica que luego validaremos o no en la medida que vamos obteniendo mayor información.


Kahneman, un psicólogo norteamericano-israelí, nos habla de los sistemas de pensamiento en los que se mueven nuestras decisiones. El Sistema 1 es un esclavo de las emociones y actúa rápida y automáticamente, con pequeño o ningún esfuerzo y sin la necesidad de un control voluntario. El Sistema 2, por otra parte, funciona como un agente racional que concentra con esfuerzo la atención hacia las actividades mentales.


La mayor parte del tiempo vivimos tomando decisiones en el sistema 1 (reconociendo patrones), lo cual no está mal, porque nos permite dosificar nuestras energías para responder durante el día sin desgastarnos hasta desfallecer, más aún si estamos de turno en un servicio de urgencia.

El problema está, cuando seguimos usando el sistema 1, a pesar de que nuestro paciente no calza con el patrón de reconocimiento...es aquí, queridos amigos, que tenemos dos alternativas:

A. Tildarlo de loco.

B. Usar el sistema de pensamiento tipo 2 y concentrarnos en que algo no anda según lo esperado, por lo que debiera tener una evaluación más exhaustiva.


La respuesta más sencilla, y por ende, atractiva para nuestro holgazán envuelto en meninges, es tildar de loco a nuestro paciente... Lo que puede llevar muchas veces, a un mal pronóstico y una pésima atención.

Esta es la eterna tentación a la que estamos sometidos y que de vez en cuando, nos hace cometer los errores más espantosos. Véase: meningitis psiquiátrica


La "locura" es como un closet donde van a parar todas aquellas cosas que no sabemos ordenar...


¿Cómo evitar estos errores?


Principalmente, te sugerimos dos acciones:


Primero: ¡¡¡Sé honesto!!! Si algo no calza con el patrón, no te engañes, ni engañes al paciente, oblígate a usar tu sistema 2, pide ayuda, dale una vuelta a tu decisión y verás que puedes llevarte más de una sorpresa.


Segundo: fórmate en una especialidad de medicina de urgencia, la exposición supervisada te permitirá ser mas consciente de tus sesgos y errores cognitivos, lo que disminuirá la probabilidad de llamar loco a tus pacientes.


Cómo PorrosEM, te invitamos a reflexionar durante estos días de semana santa y a pedirle cada día a tu cerebro, antes de partir tu turno, que no te deje caer en la tentación para que de esa forma, nuestro paciente se libre, dentro de lo posible, de todo mal... amén.



Con motivo del mes de la patria (Chile) Porros EM te recuerda la asociación entre el paciente con intoxicacion OH y trauma.

Hola amigos porritos. A raíz de las discusiones que han surgido en los últimos días en las redes sociales sobre el estudio PARAMEDIC2, quise hacer un post recopilando los aspectos que me parecieron más importantes. Algunos han interpretado, a partir de este estudio, que debemos desterrar la epinefrina de nuestras ambulancias, aseveración que debiera tomarse con mayor cautela según mi parecer.


Generalidades

Desde el cambio de paradigma en la resucitación (pasando de la "reanimación cardio-pulmonar" a la "reanimación cardio-cerebral") buscamos como outcome no solo el retorno a circulación espontánea (ROSC), sino que también apuntamos a restaurar las funciones neurológicas al momento del alta. Dicha mirada, ha permitido que nos cuestionemos ciertas intervenciones en el manejo del PCR extrahospitalario, ya que lo único demostrado como útil para lograr nuestros nuevos objetivos, parecen ser el masaje cardíaco y la desfibrilación precoz.


Cuando hablamos de reanimación, aparece como concepto básico la presión de perfusión coronaria (PPC, que en términos simples es la presión con la cual llega sangre a las coronarias). Durante el PCR, la PPC cae paulatinamente hasta llegar a cero (las coronarias están disminuyendo su perfusión), por lo que el primer objetivo del masaje cardiaco será mejorar la PPC para perfundir las coronarias y alcanzar el ROSC. La magnitud de PPC que requerirá nuestro paciente para el ROSC, dependerá del tiempo transcurrido en paro, los valores varían desde 15 a 40mmgh según estudios realizados en chanchitos (puercos). Dichas presiones coronarias se alcanzan luego de varios ciclos de masaje cardiaco externo, por el contrario, la pausa en las compresiones torácicas, hace que la PPC caíga bruscamente (dejando coronarias y cerebro sin perfundir), requiriendo nuevamente, varios ciclos para volver a una presión que permita el ROSC.



¿Entonces porque se plantea usar adrenalina?

Dado que lo único que ha demostrado ser efectivo en el manejo del PCR extra hospitalario es el masaje de calidad y la desfibrilación precoz, se comienza a cuestionar el real valor de otras intervenciones agregadas, ya que instalar un vía venosa , intubar, etc. requieren tiempo y podrían interrumpir el masaje.


¿Cuál es el sustento para usar adrenalina?

Como dijimos más arriba, el objetivo del masaje es llegar a una adecuada PPC para tener mayor probabilidad de ROSC. En este intento, la adrenalina tiene sentido, si consideramos la siguiente ecuación:

PPC= PO - PAD

PPC es igual a la presión diastólica en aorta menos la presión diastólica en auricula derecha


La adrenalina eleva la presión diastólica en la aorta, debido a que aumenta la presión del tracto de salida por vasocontricción (mediante los alfa-receptores), de esa forma, el valor del primer índice de la ecuación se incrementa, elevando por tal la PPC, y con esto, la probabilidad de ROSC. Sin embargo, también activa receptores β1 cardiacos, que tienen el potencial de causar arritmias, incrementar del consumo de oxígeno y aumentar la recurrencia de PCR. Desde el punto de vista neurológico, la adrenalina también disminuye la microcirculación cerebral, generando mayor isquemia por hipoperfusión.


Muchos autores (Olasveen 2009, Jacobs 2011, Hagihara 2011, entre otros) concuerdan que si bien la adrenalina es útil para alcanzar el ROSC, tendría poco impacto en el outcome neurológico favorable al alta.


En que consiste ParaMEDIC 2

-Fue un trabajo ramdomizado doble ciego

-Grupo control (placebo) V/S uso de adrenalina

-Outcome primario: sobrevivencia a los 30 dias

-Outcome secundario funcionalidad neurologica de los sobrevivientes (entre otros)

-Involucró a la comunidad en donde se les preguntó qué outcome era más importante para ellos (buen outcmome neurológico o sobreviva solamente)


Puntos a considerar antes de decirle NO a la adrenalina


1- Sobrevida de PCR de un 3.2%

Llama la atención la baja sobrevida del PCR extreahospitalario en este estudio, con tan solo un 3.2%, considerando que en lugares como Seatle, alcanza casi el 20%. ¿Por qué?

Hablemos de los grupos excluidos (en otras palabras en quien NO se aplica este estudio):


-Embarazadas

-Menores de 16 años

-PCR por anafilaxis o crisis de asma

-PCR traumático

-Quienes alcanzaran ROSC antes que llegara el quipo prehospitalario (615 exluidos por esto)


De esto se desprende que se incluyeron los pacientes con peor pronostico dentro de los PCR. Por lo tanto, esta característica del estudio nos hace pensar que probaron la adrenalina en un subgrupo con pronóstico bastante ominoso.


2- Tiempo en que se administra adrenalina

Es conocido que mientras antes se hagan las intervenciones en PCR extrahospitalario mejor (sobre todo si es desfibrilación y masaje). Esto hace más sentido con el modelo de 3 fases del PCR y con los estudios en chanchitos antes mencionados (CPP necesaria para ROSC aumenta exponencialmente con el correr de los minutos). Pero lo que nos describe el trabajo es que se demoraron en promedio 22 minutos en administrar adrenalina, cuando teóricamente los pacientes estarían en fase metabólica. ¿Será mejor administrarla en fase mecánica, en donde no tenemos CPP adecuada para alcanzar ROSC y antes que el desastre metabólico por muerte celular ocurra?


3- Dosis de adrenalina usada

¿Por qué si 1 mg de adrenalina endovenosa nos parece una aberración cuando la usamos por ejemplo para push dose de vasoactivos a lado de la cama de paciente, nos parece adecuada en el contexto de PCR? ¿Será 1 mg la mejor dosis para usarla? ¿Será que esta dosis es, en parte, la responsable que tengamos mayor discapacidad a los 3 meses? ¿Será que la vasocontricción de las arteriolas es la responsable de mayores secuelas neurológicas?


4- Si bien no es estadísticamente significativa la diferencia de los pacientes que tienen buen outcome neurológico entre los dos grupos, hablando solo de numeros les quiero comentar el siguiente ejercicio que realizó Justin Mongenstern (First10EM blog)*


¿Vale la pena tener 154 hospitalizaciones extra en UCI y 5 persona mas con severo daño neurológico por 3 buenos resultados? (ojo: suponiendo que dicha diferencia sea gracias a la adrenalina y no al azar) ¿Quién define cuál es el mejor outcome? ¿Es solo la costo efectividad lo que nos debe definir esto?. Antes de realizar el estudio tomaron en cuenta estas interrogantes y decidieron conversar con el publico (280 personas) a través de una charla en donde explicaban los alcances del estudio y lo que significaba tener un buen outcome neurológico entre otros conceptos. Al final realizaron una encuesta que dio el siguiente resultado


*paginal 22 del apéndice



95% de los encuentados consideraban mas importante sobrevivir sin daño cerebral.


Conclusiones:

Como todo orden de decisiones en la vida, debemos leer la letra chica del contrato. Si nos quedamos solo con el titular es fácil obnubilarse y decir no a la adrenalina. Se debe poner especial atención a los grupos en que se aplican los trabajos, a los pacientes que se excluye, las condiciónes en las que se administró la intervención, los tiempos, etc. Sólo de esta forma podremos extrapolar los estudios correctamente a nuestra practica clínica.

Sin duda hay otros puntos importantes a favor o en contra del estudio por lo que esperamos sus opiniones!


Un gran abrazo!
















Bibliografia


-A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest July 18, 2018 DOI: 10.1056/NEJMoa1806842 (acceso a apéndice del trabajo ACÁ)


-Adult basic life support and automated external defibrillation: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2015 Oct;95:e43-69. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2015.07.041


-Coronary perfusion pressure and return of spontaneous circulation after prolonged cardiac arrest. Prehosp Emerg Care. 2010 Jan-Mar;14(1):78-84. doi: 10.3109/10903120903349796


-Epinephrine for cardiac arrest. Callaway CW1. Curr Opin Cardiol. 2013 Jan;28(1):36-42. DOI: 10.1097/HCO.0b013e32835b0979.


-Out-of-hospital cardiac arrest survival improving over time: Results from the Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Resuscitation. 2015 Jun; 91: 108–115. Published online 2015 Feb 9. doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.02.003


Blogs FOAMed

-http://rebelem.com/rebel-cast-ep56-paramedic-2-time-to-abandon-epinephrine-in-ohca/

-https://first10em.com/paramedic2/

-Discusiones de twitter .

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