Quiero partir agradeciendo al Dr. Cabrera (en twitter: @CabreraERDR), por su interesante aporte a la discusión en una de nuestras publicaciones, lo cual me hizo trabajar más de lo normal (saliendo de mi porrístico espacio de confort) para analizar el trabajo que nos citó. El artículo en cuestión, publicado por Leigh y colaboradores el 2015, fue traído a la palestra para afirmar que el manejo de vía aérea por laringoscopía directa es casi imposible, prefiriéndose la opción nasotraqueal por fibra óptica y que en caso de fallo, probablemente deberíamos realizar una traqueostomía. Partamos diciendo que el trabajo es una revisión narrativa, por lo que no está exento de sesgos, me dirigí entonces a cada estudio primario que se citó, extrayendo los puntos que consideré relevantes para la discusión en cuanto al manejo de la vía aérea:


El estudio 1 (Chen, 2000): retrospectivo que concluye que los pacientes diabéticos con infecciones profundas en el cuello tienen peor pronóstico y presentaciones más severas. No habla de traqueostomía.


El estudio 2 (Karkos, 2007): revisión narrativa (sesgos) refiere que el gold estándar es la traqueotomía, citando 4 estudios para apoyar esta afirmación, veamos cada uno de ellos….

  • Estudio 2,1 (Neff, 1999): presentación de “un” caso clínico, la laringoscopía causó laringoespasmo que desencadenó obstrucción de la vía aérea, se le administró succinilcolina y finalmente se logró intubación.

  • Estudio 2,2 (Visvanathan, 2005): evaluación del papel del algoritmo “COVER ABCD–A SWIFT CHECK” en el manejo de la obstrucción de vía aérea, ningún paciente de los 62 casos fue por infección profunda del cuello (por lo que no nos aporta a la discusión).

  • Estudio 2,3 (Varghese, 2005): evaluación de 17 casos oncológicos, 16 intubados por fibroscopio y sólo 1 por cricotiroidotomía, no se requirió traqueostomía en ninguno de los casos.

  • Estudio 2,4 (Woodall, 2005): narración que explica cómo realizar una intubación con fibra óptica, no habla en ningún momento de traqueostomía.

Vemos entonces que Karkos realiza afirmaciones sin bibliografía que las respalde, además, para mi sorpresa, muchos de esos estudios ni siquiera se referían al tema por el cual fueron citados en el trabajo.

Estudio 3 (Opeyemi, 2009): reporte de 106 casos de abscesos profundos de cuello, 8 requirieron traqueostomía (2 con AdL). El estudio menciona que como protocolo, en su centro se realiza traqueostomía a toda AdL.

Estudio 4 (Osborn, 2008): revisión narrativa, que menciona que la Angina de Ludwig es un caso especial por su alta taza de obstrucción de vía aérea y necesidad de traqueostomía en un 75%, basado en el siguiente estudio:

  • Estudio 4,1 (Parhiscar, 2001): revisión retrospectiva de 210 casos (36 AdL), 75% (27 pts) se traqueostomizó (hubo 16 traqueostomías electivas y nunca se intentó intubación, por lo que no se debería caer en el error de interpretar que requirieron traqueotomía por falla en la intubacion). No se describe qué técnica se usó en las 11 intubaciones fallidas (¿bougie, guía, quién realizó el intento de intubación?).

Estudio 5 (Flynn, 2006): prospectivo 37 pts, solo 1 requirió traqueostomía, de los intubados: 43% laringoscopía directa, 49% con fibroscopio inicial, no se describen criterios para elegir uno u otro método. ¿podrían los del grupo “fibroscopio” haber sido intubados con laringoscopía directa?

Estudio 6 (Bakir, 2010): estudio retrospectivo con 173 casos, 3% requirió traqueostomía.

Estudio 7 (Lee, 2007): estudio retrospectivo con 158 pacientes, habla sobre los factores predisponentes a una infección profunda del cuello, no hay mención al manejo de la vía aérea.

Estudio 8 (Caccamese, 2008): revisión narrativa, menciona que la traqueostomía sería mejor desde el punto de vista de los costos, la cricotiroidotomía sería una opción más rápida y segura (el edema podría dificultar la identificación anatómica), esto basado en un trabajo que veremos más adelante (Potter, 2002).

Estudio 9 (Ridder, 2005): estudio retrospectivo de 234 pacientes, donde aproximadamente el 9% requirió traqueostomía. El enfoque del estudio fue microbiológico-histológico.

Estudio 10 (Larawin, 2006): Estudio retrospectivo de 103 pacientes, sólo 4 de los 38 pacientes con AdL requirió traqueostomía.

Estudio 11 (Songu, 2011): Reporte de caso de niña de 16 meses, sin mención importante al manejo de vía aérea.

Estudio 12 (Coticchia, 2004): estudio retrospectivo que principalmente buscaba identificar presentaciones, organismos y localización de la patología. Sin mención a manjeo de la vía aérea.

Estudio 13 (Agarwal, 2007): estudio retrospectivo, con 120 casos con absceso profundo de cuello, 10 requirieron traqueostomía de los cuales 5 eran AdL.

Estudio 14 (Meher, 2005): estudio prospectivo de 54 pacientes, 6 de ellos con diagnóstico de AdL, de los cuales 3 fueron sometidos a traqueostomía electiva sin complicaciones.

Estudio 15 (Brook, 2004): revisión narrativa, que sólo hace una mención al manejo de vía aérea “… el equipamiento para intubación por cricotirotomía o traqueotomía debería estar disponible.”

Estudio 16 (Maroldi, 2010): revisión narrativa sobre la imagenología en las infecciones profundas de cuello, sin mención al manejo de la vía aérea.

Estudio 17 (Thomas, 1908): sí, 1908!! estudio muy antiguo con reportes de casos que recomienda traqueotomía.

Estudio 18 (Moreland, 1988): Revisión narrativa de varios reportes de casos, 54 de 120 fueron traqueostomizados. Mencionan que la intubación podría provocar graves crisis obstructivas basados en reportes de casos.

Estudio 19 (Wang, 2003): análisis retrospectivo con 196 pacientes con infecciones cervicales profundas, 15 casos presentaron obstrucción de la vía aérea alta, 8 pacientes fueron traqueostomizados.

Estudio 20 (Boscolo, 2009): estudio retrospectivo de 81 pts, 10 pts tuvieron obstrucción de vía aérea, de ellos 4 fueron traqueostomizados, 3 intubados con fibra óptica, todos con buen outcome.

Estudio 21 (Boscolo, 2006): trabajo retrospectivo de 80 pts, 4 con obstrucción de vía aérea manejados con traqueotomía.

Estudio 22 (Gaspari, 2006): reporte de un caso y la utilidad del ultrasonido en su enfrentamiento. Con mención escueta sobre el manejo de vía aérea, recomienda precozmente intubación o traqueostomía.

Estudio 23 (Feldman, 2000): reporte de un caso que se complicó con un absceso odontogénico, el paciente se intubó y al día siguiente se traqueostomizó.

Estudio 24 (Roccia, 2007): trabajo retrospectivo de 23 pts, 12 con traqueostomía, no se indican criterios para traqueostomía (al igual que en la mayoría de los trabajos mencionados más arriba).

Estudio 25 (Potter, 2002): retrospectivo con 85 pacientes con infección profunda del cuello, muestra que la traqueostomía es mejor desde el punto de vista costo-efectivo (disminuye aprox. 1 día de hospitalización).

Estudio 26: ya resumido dentro del análisis del estudio 2 (Neff, 1999).

¿Qué podemos decir luego de este análisis?

  • La calidad de los trabajos generalmente es mala: retrospectivos, revisiones narrativas, por ende con alta probabilidad de sesgo.

  • En la enorme mayoría de los trabajos no se describen los criterios para preferir una técnica por sobre otra, muchas veces, la decisión fue tomada por protocolos basados en trabajos antiguos con conclusiones que vienen del reportes de casos (nuevamente muuuucho sesgo).

  • Ninguno de los trabajos describe el momento en el cual se decidió manejar la vía aérea ¿existe la posibilidad de que la toma de decisión haya sido tan postergada hasta el punto en que no había más alternativa que realizar una traqueotomía?

  • Muchos trabajos no describen la técnica de intubación, tampoco describen cuál fue el profesional que abordó la vía aérea ¿se usó bougie? ¿se realizó intubación vigil o secuencia rápida? ¿cuántos intentos existieron para definir "fallo en la intubación"?

  • La intubación no es imposible, incluso con todos los problemas de los trabajos citados más arriba, sobre el 40% de las veces la intubación fue realizada por laringoscopía directa.

Lamentablemente, como es una patología poco frecuente y grave, es difícil realizar estudios prospectivos de buena calidad. Por lo que hay más recomendaciones que evidencia dura. Creo (reconociendo que estamos cayendo dentro del mismo nivel de recomendación) que el manejo de la vía aérea dependerá de la evaluación del estado del paciente caso a caso. Pacientes pueden ser seleccionados para intubación mediante laringoscopía directa, apoyado con fibroscopía, cricotiroidotomía o traqueotomía dependiendo de la cantidad y lugar del edema que el paciente tenga. ¿Qué pasa con la cricotirotomía? Hay autores que la recomiendan como alternativa, por lo que no es tan descabellado pensarlo (Barton, 2007; Neff, 1999; Varghese, 2005; Caccamese, 2008; Brook, 2004), probablemente sea otra herramienta a tener en cuenta dependiendo del paciente que tengamos delante de nosotros, con la ventaja de ser una solución rápida (también recomendada por la guía de la sociedad de vía aérea difícil, pero en paciente indiferenciado que no se puede ventilar ni intubar) (Lockey, 2014; Hubble, 2010).


Caso clínico:

Les comparto un caso clínico con imágenes autorizadas por el Dr. Matías de la Cuadra (en twitter: @matiasdelacuad1), que fue manejado hace 3 días.

Paciente de 75 años, con 24 horas de evolución de dolor cervical, evaluado en hospital comunitario (sin disponibilidad de fibrobroncoscopía) donde se hospitaliza con diagnostico de parotiditis complicada, el paciente evoluciona con compromiso de conciencia, por lo que se recurre a intubación orotraqueal mediante laringoscopía directa. Es derivado al Hospital de referencia, donde es recibido por nuestro amigo Matías.

Imagen tomada al ingreso, noten el aumento de volumen submentoniano.

Se solicita una tomografía computarizada que es la siguiente:

Paciente intubado orotraqueal. Flemón cervical caracterizado por extensos cambios inflamatorios en espacio faringomucoso, con extensión a espacio retrofaríngeo asociado a cambios inflamatorios del tejido celular subcutáneo superficial al espacio visceral, con gas en su espesor y una probable colección traqueal anterior. Imagen compatible con Angina de Ludwig.

Se ingresa a pabellón para aseo quirúrgico:

Paciente hasta la fecha se encuentra en unidad de paciente crítico.

Mensaje final: ¿Angina de Ludwig y vía aérea? Pide ayuda y prepárate para todos los escenarios: desde la intubación por laringoscopía directa hasta la vía aérea quirúrgica.


Nuevamente agradecemos al Dr. Cabrera y esperamos que este análisis sirva para compartir nuestros puntos de vista en el ambiente fraterno de la medicina de Urgencia, una gran familia donde todos queremos brindar el mejor servicio, considerando nuestro contexto, paciente, posibilidades y recursos. También agradecemos al Dr. Matías de la Cuadra por compartir su caso clínico con nosotros.

Un abrazo y ¡viva la medicina de urgencia!

Bibliografía


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30. MW Hubble, DA Wilfong, LH Brown, A Hertelendy, RW BennerA meta-analysis of prehospital airway control techniques part II: alternative airway devices and cricothyrotomy success ratesPrehosp Emerg Care, 14 (2010):515-530




Para muchas familias, la llegada de la cigüeña es motivo de alegría y júbilo celestial supremo, sin embargo, para los médicos no gineco-obstetras, el enfrentamiento de la paciente embarazada sigue siendo un infarto en las testes. Imagina todo el dolor que sentiríamos si a la receta "embarazada" le agregamos el ketchup.

No te impacientes más, yo te simplificaré lo del ketchup.

La metrorragia etimológicamente hablando, es el sangrado que proviene del útero, aunque tus maestros le hayan asignado más características en cuanto a su patrón de presentación (sangrado anormal y abundante), déjame decirte que para efectos prácticos te invito a que los olvides ¿por qué? porque el sangrado en la embarazada puede asumir cualquier patrón o incluso, parecer un sangrado menstrual común y corriente en aquellas mujeres en edad fértil que no saben que están embarazadas.

Los sangrados uterinos la gran mayoría de las veces tienen causas benignas y no urgentes, hasta que agregamos un embrión/feto a la ecuación. Ya que en la embarazada, hasta el 50% de las veces las causas están asociadas a morbi-mortalidad materno-fetal.

Entonces, la primera pregunta a responder será ¿esta paciente que tiene un sangrado uterino, está embarazada?

La única forma confiable de responder esto es con la subunidad beta HCG (sintetizada por el trofoblasto) obtenida de muestra plasmática, ya que la clínica tiene un rendimiento tan pobre como el ropero de Tarzán. Por ejemplo la presencia de retraso menstrual tiene un LR (+) de 1,1 y un LR (-) de 0,8; la presencia de síntomas de embarazo tienen un LR(+) de 2,4 y un LR (-) de 0,63; el no uso de anticonceptivos tiene un LR (+) de 1,5 y un LR (-) de 0,49; si la paciente dice "creo que puedo estar embarazada" tiene un LR (+) de 2,1, sin embargo si niega tal posibilidad tiene un LR (-) de 0,35; existe un reporte de un 8 a 30% aproximado, de embarazadas que pueden persistir con sangrado uterino a pesar de estar embarazadas (el típico comentario: "yo seguí con regla durante mi embarazo"), esto podría estar en relación a un sangrado producto de la implantación (14 días posterior a concepción). El test de embarazo casero varía en cuanto a su rendimiento desde el 95% de sensibilidad hasta el 99%, dependiendo de la hora en que se toma (más sensible con orina más concentrada, es decir, en la mañana), como los días que han transcurrido desde su retraso menstrual (más sensible mientras más días han pasado).

Ni la histerectomía salva a la mujer de embarazarse, ya que hay reportes de pacientes con histerectomías parciales que presentan embarazos (ectópicos claramente).

Moraleja: Toda paciente en edad fértil, con sangrado uterino, debe tomarse una beta-hCG.


Bien, definimos entonces que está embarazada. El siguiente paso será aproximarnos a una edad gestacional estimativa que nos oriente a la causa de su sangrado.

Una forma sencilla y con buen rendimiento es la de palpar el fondo uterino. Se estima que cuando el fondo uterino está a nivel del ombligo, la edad gestacional será de aproximadamente 20 a 24 semanas.

Moraleja: fondo uterino sobre el ombligo, embarazo mayor de 20 semanas. Fondo uterino bajo el ombligo, embarazo menor de 20 semanas.


Siguiendo esa la línea divisoria, es momento de la siguiente pregunta:


¿Cuáles son las principales etiologías que podrían explicar el sangrado de mi paciente embarazada?

Si el fondo uterino está bajo el ombligo (o simplemente no palpamos nada), entonces las patologías que tendremos en mente son la de embarazo ectópico, aborto (con sus incontables variantes) y enfermedad trofoblástica.

Al contrario, si el fondo uterino se encuentra sobre el ombligo, nos preocuparemos del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), desprendimiento de placenta previa (DPP) y rotura de vasa previa o uterina (ambas generalmente se presentan muy próximas al parto o en el intraparto).

Existen otras causas de sangrado (innumerables causas ginecológicas), pero cuando pareamos el concepto prevalencia con gravedad, estas son las principales patologías de las cuales debemos preocuparnos.

Pasamos a la siguiente pregunta entonces:


¿Cuál es la causa específica de la metrorragia en mi paciente embarazada?

Antes de las 20 semanas:


Datos útiles:

  • Dolor abdominal: orienta a ectópico (ojo 1 de 10 embarazos ectópicos no tiene dolor abdominal, abortos y embarazos molares también pueden tener dolor).

  • Fiebre: orienta a aborto séptico (60% abortos sépticos tienen fiebre), aunque el embarazo ectópico, como el molar pueden presentar fiebre. Fundamental preguntar por antecedente de aborto reciente ya sea por manipulación estéril o no.

  • Hipertensión: si no tiene antecedentes de hipertensión y se presenta hipertensa antes de las 20 semanas (además de sospechar hipertensión primaria no diagnosticada), sospechar enfermedad trofoblástica.

  • Hipoperfusión, síncope, hipotensión: imprescindible descartar embarazo ectópico roto.

  • Antecedente de técnicas de reproducción asistida: probabilidad de tener un embarazo ectópico en una concepción natural es de 1 en 30.000, mientras que cuando hay técnicas de reproducción asistida, la prevalencia aumenta a 1 en 100.

¡ALERTA! ¡ALERTA DE PATRONES DE RECONOCIMIENTO!:

  • EDAD FÉRTIL + GENITORRAGIA + FIEBRE + DOLOR ABDOMINAL + MANIOBRAS DE ABORTO RECIENTE= ABORTO SÉPTICO

  • EDAD FÉRTIL + GENITORRAGIA + DOLOR ABDOMINAL + SÍNCOPE O SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN: EMBARAZO ECTÓPICO ROTO

Nuestras herramientas aliadas, para definir la causa serán la subunidad beta (beta-hCG)y la ecografía. Siempre realizar ambas para la toma de decisiones.

  • Subunidad beta: debemos recordar los siguientes valores: 1500 y 100.000.

  • Si subunidad beta mayor a 1500: deberíamos ser capaces de ver embarazo intrauterino.

  • Si subunidad beta menor a 1500: Podríamos no ver embarazo intrauterino, sin embargo, no se descarta la posibilidad de embarazo ectópico.

  • Si subunidad beta mayor a 100.000: sospechar enfermedad trofoblástica.

  • Ecografía transvaginal: debemos buscar líquido libre y embarazo dentro del útero.

  • Si subunidad beta mayor a 1500:

  • Con embarazo intrauterino: sospechar aborto y sus variantes (al menos amenaza o síntomas de aborto).

  • Sin embarazo intrauterino: EMBARAZO ECTÓPICO.

  • Sin embarazo intrauterino + líquido libre: EMBARAZO ECTÓPICO ROTO.

  • Si subunidad beta menor a 1500:

  • Con líquido libre y sin embarazo intrauterino: AÚN PODRÍA SER ECTÓPICO

  • Sin líquido libre, con o sin embarazo intrauterino: sospechar aborto y sus variantes, controlar.

Este es un esquema simplificado para el enfrentamiento diagnóstico, es fundamental correlacionar dichos hallazgos con la clínica de la paciente. Nuestra sensibilidad como médicos de urgencia en la ecografía transvaginal (si recibimos entrenamiento adecuado) es buena para definir si existe o no embarazo intrauterino o líquido libre, aspectos trascendentales para la toma de decisiones en la embarazada con metrorragia.

Moraleja: Embarazada + sangrado + útero bajo ombligo: beta >1500 + embarazo en útero pensar en posible aborto y sus variantes, si no embarazo en útero pensar en ectópico. Si beta <1500 y ecografía sin feto en útero pero con líquido libre, pedir ayuda, ya que aún existen posibilidades de que sea un ectópico.


Después de las 20 semanas:


¡ALERTA! ¡ALERTA DE PITFALL!: EN EMBARAZO CERCANO AL PARTO CON METRORRAGIA ESTÁ CONTRAINDICADO EL TACTO VAGINAL Y LA ESPECULOSCOPÍA, YA QUE PODRÍA DESENCADENAR HEMORRAGIA MASIVA POR EMPEORAR UNA ROTURA DE PLACENTA PREVIA.


Datos útiles:

  • Antecedente de cesárea previa: generalmente existirá este antecedente en paciente con placenta previa o rotura uterina.

  • Historia de hipertensión: orienta a DPPNI.

  • Dolor: nos orienta a DPPNI (ojo, que existen DPP con dolor, como también existen DPPNI sin dolor), si el dolor es ictal en intraparto nos orienta a rotura uterina.

  • Trauma: nos orienta a DPPNI.

  • Rotura de membranas reciente: orienta a rotura de vasa previa

En este rango de tiempo, nuestras herramientas aliadas para definir la causa serán la ecografía y la monitorización cardio-tocográfica.

  • Ecografía: nos responderá principalmente si existe viabilidad fetal y/o placenta previa. NO SIRVE PARA DESCARTAR DPPNI

  • Eco transvaginal: sensibilidad cercana al 90% y una especificidad del 98% desde el segundo trimestre.

  • Eco transabdominal: sensibilidad del 93% cuando se considera una distancia de 4,2 cm como punto de corte desde el cuello uterino.

  • Tanto en eco transvaginal, como en la transabdominal tendremos un excelente rendimiento para evaluar latidos cardiofetales... demás está decir que si no hay latidos pediremos ayuda al gineco-obstetra.

  • Monitorización cardio-tocográfica: se describe con un valor predictivo negativo de DPPNI cercano al 100% en caso de trauma, se sugiere mantener monitorización por al menos 4 horas (solo si no existe sangrado), si existen más de 6 contracciones uterinas se sugiere mantener observación con monitor por al menos 24 horas (lamentablemente la evidencia para este punto es débil y recuerda que lo anterior es cierto sólo en caso de trauma sin sangrado, ya que si existe metrorragia esa paciente se hospitaliza independiente de la causa).

Generalmente serán dos las patologías que iremos a buscar (por frecuencia y gravedad) en este subgrupo de pacientes: DPPNI y DPP, la ecografía sólo nos permitirá evaluar viabilidad fetal y si tenemos o no una placenta previa (el rendimiento de la ecografía para descartar DPPNI es pésimo). Podemos agregar, que en esta etapa del embarazo, toda paciente con sangrado, independiente de su causa, deberá hospitalizarse.

Moraleja: Embarazada + sangrado + útero sobre el ombligo: hospitalizar + ecografía (placenta previa o no, feto vivo o no) + monitorización cardio-tocográfica + ayuda gineco-obstétrica.


¿QUÉ OCURRE CON LA EMBARAZADA?

Previamente hemos hablado de la búsqueda de la causa de la metrorragia en la paciente embarazada, esto nos permite tener un orden mental a la hora de entender qué podría estar ocurriendo con nuestros pacientes (madre y embrión/feto), sin embargo, nuestra principal preocupación será la madre, ya que la placenta no posee una capacidad de adaptación que le permita hacer frente a los cambios hemodinámicos maternos, de ahí que la hemodinamia fetal sea dependiente de la hemodinamia materna, de esto se desprende el conocido dicho: "la mejor forma de reanimar el feto es reanimando a la madre".

El primer reto para este apartado será definir ¿cómo está la madre?

Esta es una pregunta compleja de responder, ya que la hemodinamia, y por tal, las manifestaciones clínicas de la embarazada, son distintas a las de una paciente no embarazada.

Sabemos que la embarazada incrementa en un 30% el gasto cardiaco, disminuyendo en un 20% la resistencia periférica, lo que se traduce en una disminución de aproximadamente 10 a 15 mmHg de presión arterial durante el primer trimestre (valores que posteriormente se normalizan). El volumen circulante se incrementa en aproximadamente un 40%, lo mismo ocurre con la frecuencia cardiaca, la que aumenta sobre todo en el tercer trimestre, por si fuera poco, el feto y su enorme humanidad comprimen los grandes vasos maternos a partir de las 12 semanas, siendo más significativo después de las 20 semanas. Por la parte respiratoria, tenemos una disminución de capacidad funcional residual del 25% secundario, principalmente al tope inspiratorio que pone el útero contra el diafragma.

Entonces tenemos a una paciente con tendencia a la hipotensión, a la taquicardia y con baja reserva pulmonar, por lo que varios de los signos que consideramos alterados en una paciente no embarazada se superponen a los signos esperables de encontrar en una embarazada. Hasta la fecha, no existen criterios estandarizados para establecer qué es lo normal y qué no lo es. Lo más interesante que he encontrado, es en una revisión sistemática de Bauer y amigos, donde se grafica cada signo vital (considerado en el SIRS) con su desviación estándar para acercarnos a un posible valor normal, en este cuadro resumo los hallazgos:

En resumidas cuentas, la embarazada, tiene signos vitales similares hasta el 3er trimestre, donde se parece más a una paciente infectada. Les recomiendo, con nivel de evidencia "Z" (Dr. Ro aprobed), que para mantener una buena sensibilidad, necesaria para la práctica en el servicio de urgencia, veamos los signos vitales de la embarazada utilizando como normal los signos vitales de una "mujer sana" (no quiero decir que la embarazada esté enferma... digo... lo que quiero decir... este... ¡Ah! ustedes me entienden... ) y los confrontemos con otros elementos clínicos que nos hablan de la perfusión materna: conciencia, llene capilar, calor y color de la piel, etc.

Te habrás dado cuenta de que no existe una receta para establecer qué embarazada está bien y cual no lo está. Es hora de que saques todo el espíritu clínico que llevas dentro de tu corazón y lo liberes cual mariposa abre sus alas luego de salir del capullo, para mirar (alteración de signos vitales, compromiso de conciencia, piel pálida, sudorosa), palpar (frío distal, llene capilar enlentecido), hacer ecografía (tiene líquido libre, mala contractilidad miocárdica. entre otros) y definir qué embarazada está mal, dejando de lado el orgullo para pedir ayuda cuando tengas dudas.


- Ok Dr. Ro, logré reconocer a la embarazada que está "mal", ¿Qué hago ahora?

- Aquí una respuesta resumida:

Embarazada críticamente enferma:

Pedir ayuda para interrumpir embarazo (independiente de la edad gestacional)

Reanimar con hemoderivados (no existen trabajos que evalúen el rendimiento de la reanimación hemostática en embararazadas, sin embargo, desde el punto de vista fisiopatológico, tiene sentido manejarla como un shock hemorrágico: glóbulos rojos:plaquetas:plasma= 1:1:1).

Antibióticos si es necesario (sospechas un aborto séptico? dispara el antibiótico y después confirma).

Oxígeno (lo que ella necesite)

Lateralización uterina (toma el abdomen de la embarazada y desplázalo hacia la izquierda para disminuir la compresión de los grandes vasos y mejorar el retorno venoso).


Embarazada en paro:

¡Pide ayuda!

Inicia masaje cardiaco sin interrupciones

Intubación precoz (tiene poca reserva!!! el feto también te lo agradecerá)

Mantén la lateralización uterina

Intenta definir la causa (mientras pones monitor y pides hemoglucotest)

Si luego de 4 minutos no hay respuesta... es hora de coger el bisturí con la mano derecha y los cojones con la mano izquierda (es hora de ser valientes por el bienestar de la madre y/o el feto).

Cesárea perimortem para tener al recién nacido fuera del útero antes de 5 minutos.

Si tenías un problema, ahora tienes DOS... inicia reanimación del recién nacido (resumen: estimula, seca, calienta, ventila si no hay respuesta... recuerda siempre pedir ayuda, si frecuencia cardiaca menor a 60 inicia masaje, 3 por 1 ventilación).

No cierres la piel de la madre hasta que ella tenga retorno a circulación espontánea, podrías poner oxitocina directamente sobre el útero para disminuir el sangrado... si obtienes retorno a circulación espontánea comienza a cerrar las cañerías con puntos (si tienes espíritu cirujano) o con compresas estériles (si tienes alma de embalsamador o simplemente no eres buen cirujano, mientras esperas ayuda)...


¿QUÉ OCURRE CON EL FETO?

Como dijimos más arriba, el feto estará feliz en la medida que sepamos tratar a la madre. Las posibles situaciones son las siguientes:

  • Madre inestable o alteración de la unidad fetoplacentaria: interrupción del embarazo.

  • Madre y feto estable:

  • Pedir ayuda al obstetra siempre, mientras realizamos algunas acciones que te paso a comentar.

  • Embarazo < 24 semanas: manejo expectante

  • Embarazo ≥ 24 semanas y <35 semanas: corticoides (betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 veces, o cada 12 horas si se anticipa resolución pronta del embarazo). Neuroprotección (sulfato de magnesio en carga de 4 a 8 gramos a pasar lento, luego 1 gr/hora por 12 horas).

  • Embarazo ≥36 semanas: interrupción.

  • Madre estable + feto muerto: interrupción por vía más expedita

EXÁMENES DE LABORATORIO

  • Hemograma

  • PCR (poca utilidad en la mayoría de las veces, pero el otro especialista generalmente te pedirá esto)

  • Pruebas de coagulación (ojo con la coagulación intravascular diseminada)

  • Estudio de pruebas hepáticas: ojo con el HELLP.

  • Grupo sanguíneo AB0 y Rh (ojo con las madres Rh (-), se debe administrar 300ug de inmunoglubulina anti Rh-D a toda mujer no sensibilizada con riesgo de hemorragia feto-materna, excepto en aborto completo antes de las 12 semanas)

  • Coombs indirecto: permite detectar las pacientes sensibilizadas, su positividad depende de cada institución, va desde 1:8 a 1:32.

  • Creatininemia

  • Nitrógeno ureico

  • Electrolitos

ULTRAMEGAMORALEJA (resumen para los amigos)

En esta parte, sintetizaré todo lo que les mencioné previamente, antes de que sus cabezas exploten entre números, perlas y pitfalls... qué mejor que un algoritmo?

OJO: como todo algoritmo, es una ayuda para ordenar nuestro cerebro, no una ley perpetua.













Bibliografía


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Royal college of obstetricians and gynaecologists, antepartum hemorrage. Green-top guideline No 63, November 2011, London: RCOG Press 2011 [guía]

¿Aburrido de diagnosticar sólo amigdalitis todos los días?

¿Cansado de dar el pack: dexametasona, penicilina intramuscular, paracetamol e ibuprofeno?

Aquí te traigo un nuevo "2 cuchará' y a la papa" de un tema que puede sacarte de la monotonía del dolor de garganta y su dicotomía bacteriana-viral, la temida y desconocida por muchos: Angina de Ludwig.

A diferencia del creador de la 9na sinfonía (Ludwig van Beethoven), este Ludwig puede ocupar tu mediastino como banda sonora, dejando tu vía aérea y hemodinamia afinadas para entonar un Requiem.

Es una enfermedad infecciosa que compromete el piso de la boca (espacio submandibular: submentoniana, sublingual y tejidos blandos del piso) y se extiende rápidamente hacia distal por la región cervical, con riesgo de obstrucción de la vía aérea, fascitis necrotizante, mediastinitis y/o sepsis.


El cuadro generalmente parte por una infección odontológica (principalmente 2do y 3er molar), sin embargo cualquier puerta de entrada puede ser la causa (fractura mandíbula abierta, sialoadenitis, otras infecciones, etc.).

Pacientes con inmunosupresión tienen mayor riesgo de presentar la enfermedad.

Gérmenes aislados: principalmente Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Prevotella melaninogenicus y Fusobacterium spp. Sin embargo se describen gram positivos y negativos, aerobios y anaerobios, en otras palabras, cualquier basura puede causarla.


Clínica:

  • Dolor de boca, garganta y/o cuello

  • Taquicardia, fiebre, disnea

  • Trismus

  • Voz engolada (habla con una papa caliente en la boca)

  • La lengua pareciera estar arriba y anterior

  • Incapacidad de protruir la lengua

  • Aumento de volumen en cuello

  • Dolor, crépitos o induración en piso de la boca (¡¡ponte guantes y palpa el piso de la boca!!)

  • No puede tragar saliva o estridor: vía aérea comprometida!!!!

  • Posición de olfateo o trípode.

Diagnóstico: tomografía computarizada de cara y cuello (aumento de densidad grasa, enfisema, edema de tejidos blandos, absceso, etc.)

Tratamiento:

- Evaluación primaria y reanimación, eventualmente intubación orotraqueal (o ir al cuello si no logras intubar: cricotirotomía o traqueotomía dependiendo de tu experiencia y nivel de compromiso edematoso del paciente) si el paciente manifiesta compromiso de vía aérea inminente.

- Nebulización con adrenalina.

- Dexametasona

- Antibioterapia:

Elección:

Metronidazol 1 gr cada 12 hrs EV (500mg cada 8 horas)

y

Penicilina G 24.000.000 UI al día EV (en infusión continua o dividido en dosis cada 4 o 6 horas)

Alternativas:

Cefazolina 1 gr cada 8 horas EV

o

Clindamicina 600mg cada 8 horas EV

- Drenaje por punción o cirugía: solicitar evaluación por cirujano maxilofacial precozmente.

Bibliografía

Costain, N. & Marrie, T. (2011). Ludwig’s Angina. The American Journal of Medicine. 124, (2) 115-117.

Duprey, K. & Rose, J. (2010). Ludwig’s Angina. International Journal of Emergency Medicine. 3, 201-202.

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