Meningitis: Errores frecuentes.

November 11, 2017

 

   

   Recuerdo cuando era recién era un porrito interno, mientras rotaba por la urgencia de un pequeño hospital de provincia muy muy lejos de nuestra urbanizada capital, eran alrededor de las 14:00hrs en ese caótico servicio, lo recuerdo porque como cualquier interno, ya estaba desangrándome de hambre, mirando con ojos de cordero degollado a mi tutor para que me dejara ir a comer algo… Cuando de repente suena el teléfono de los traslados, informaban acerca de un joven con cefalea de 2 días de evolución asociado a fiebre desde hoy. Lo derivaban de la isla (si efectivamente me formé a la chucha* de Chile) con observación de meningitis. Imagínense un paciente febril, cefalea, orientado pero mal perfundido a distal, normotenso pero taquicárdico… Por desgracia para él, sin signos meníngeos. Si bien el patrón saltaba a vista (cefalea y fiebre), el cuestionamiento de mis profesores hacia el colega que había hecho la derivación, no se hizo esperar: “¿cómo piensa que es meningitis sin signos meníngeos?”. Finalmente como estaban cazados con el diagnostico y como no tenían TAC de cerebro disponible, derivaron a otro centro para realizarlo antes de la P.L (punción lumbar).

 

Mientras veía como nuestro noble personal de SAMU se llevaba al enfermo, un par de dudas asaltaron mi inocente y porro corazón: ¿Cuándo debo sospechar una meningitis? ¿El TAC es mandatorio antes de la PL? ¿Es necesaria siempre hacer la PL antes de iniciar el tratamiento antibiótico ? ¿Por qué mi tutor no me dejaba ir a comer?...

 

Y mientras me asaltaban todas estas  interrogantes acerca del proceder de mis maestros, no dejaba de pensar que en cuanto se acabara el turno iría corriendo a revisar el tema en mi casa… Y por supuesto, no lo hice hasta cuando me tocó estudiarlo en la residencia…

 

Y bueno, volviendo a lo nuestro, ¿qué tan fiable es la triada clásica de presentación de meningitis? (Fiebre, alteración del estado mental y rigidez de nuca). Bien poco la verdad, series reportan que solo un 44% de los pacientes tienen la triada clásica con los 3 componentes. También se habla del Jolt test (signo que es positivo cuando se exacerba la cefalea al girar la cabeza de lado a lado) pero es muy poco especifico, ni hablar del signos de Kernig y Brudzinski con especificidad de 95% pero una sensibilidad de solo 5%. Y más que eso no hay, nuestra historia y examen no nos da la respuesta en la mayoría de los casos, o sea no nos  descarta ni confirma meningitis ante la presencia o ausencia de signos. Por lo tanto asumir que el paciente no tiene meningitis porque no se presenta con lo típico que dicen los libros es un grave error. Por otro lado, la fiebre se ha mostrado como el signo más sensible (78% - 90%) en varios estudios, pero como era de esperarse, es muy inespecífica (a diferencia de los signos meníngeos), por ende, puede disparar nuestra alarma en un paciente en quien no encontramos otro foco que explique el cuadro.

 

Una vez que tenemos instalada nuestra duda diagnostica ¿qué hacemos?

¿Debemos tener un TAC de cerebro en mano para realizar una P.L.?

La respuesta para la mayoría de los caso es NO… pero como casi nada en esta vida es absoluto, hay algunas consideraciones (¡¡pero no hay más!!) que nos recomienda la IDSA (Infectious Disease Society of America):

 

-Deficit FOCAL neurológico 

-Algún grado de anormalidad en la consciencia

-Convulsiones 

-Papiledema

-Historia de enfermedades del SNC (tumores, ACV, infecciones)

Inmunocompromiso

 

Se ve bien pero como descarto que no tenga papiledema… Somos buenos haciendo fondo de ojo? Por lo menos yo no, así que buscando y buscando algún alguna evidencia que excluyera este requisito me encontré con los cabros** del NEJM quienes publicaron una revisión (Computed Tomography of the Head before Lumbar Puncture in Adults with Suspected Meningitis) en donde analizaron a 301 adultos de forma prospectiva con sospecha de meningitis y la necesidad de CT de cerebro antes de la punción lumbar por el riesgo a herniación, proponían usar los siguientes datos para no hacer el scanner:

 

-Mayores de 60 años

-Inmunosupresion

-Enfermedad SNC conocida 

-Convulsiones en la ultima semana

-Compromiso de conciencia (cualitativo o cuantitativo)

-Afasia

-Focalidad neurológica en el examen físico

 

Si no tengo nada de lo antes descrito, tenemos un valor predictivo negativo de 97% para predecir un CT de cerebro anormal. 

 

Resuelto lo anterior, pasemos a la última duda: ¿Debemos retrasar el inicio de nuestra terapia ABx/Antivirales /Esteroides? La respuesta es no, no y siempre NO.

La administración de ABx no afecta el rendimiento de los cultivos de LCR hasta 4 hrs después de iniciada la terapia. Hay variada literatura sobre el tiempo en que podemos retrasar la PL, algunos dicen más otros menos, pero el mensaje común es que hay una ventana razonable de tiempo para retrasar la PL. Por lo tanto con un alto grado de sospecha TRATAR. 

 

Puntos importantes:

  • No podemos descartar meningitis si el paciente no se presenta con los signos y síntomas clásicos. No hay elemento en historia y examen físico que haga rule-out de la enfermedad.

  • No debemos retrasar la toma de PL en un paciente que sospecha de meningitis por realizar un TAC de cerebro

  • Si tenemos un grado alto de sospecha no debemos retrasar la administración de tratamiento. 

 

*Chucha:  Muy lejos

**Cabros: jóvenes.

 

 

Bibliografía

 

-Computed Tomography of the Head before Lumbar Puncture in Adults with Suspected Meningitis Rodrigo Hasbun, M.D., James Abrahams, M.D., James Jekel, M.D., and Vincent J. Quagliarello, M.D.

 

-Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, et al. Acute bacterial meningitis in adults: a review of 493 episodes. N Engl J Med 1993;328:21-28

 

-Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med 1998;129:862-869

 

-Archer BD. Computed tomography before lumbar puncture in acute meningitis: a review of the risks and benefits. CMAJ 1993;148:961-965

 

-Emergency Medicine Myths: Computed Tomography of the Head Prior to Lumbar Puncture in Adults with Suspected Bacterial Meningitis – Due Diligence or Antiquated Practice?

 

-Accuracy of Neck stiffness, Kernig, Brudzinski, and Jolt Accentuation of Headache Signs in Early Detection of Meningitis. Alireza Ala, Farzad Rahmani, Sima Abdollahi, Zahra Parsian

 

- Lucht F. Sensitivity and specificity of clinical signs in adults. Med Mal Inf. 2009;39:445–451. doi: 10.1016/j.medmal.2009.06.015.

 

 

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