¿Tienen utilidad factores de riesgo cardiovascular en el diagnóstico de IAM? Spoiler alert: NO

November 11, 2017

 Son las 5:00 AM, cuando te llega un dolor torácico “típico” y tienes un electrocardiograma “típico” de infarto y en el momento en que llamas al colega que seguirá manejando a tu paciente, con su voz “típica” de cantante gutural añoso que viene despertando de una gran borrachera, te dice las mágicas y ancestrales palabras:

 

- ¿Tiene factores de riesgo? 

 

En ese momento, te das cuenta que no te acuerdas ni de la edad del paciente y menos si le preguntaste los “factores de riesgo”. Se produce entonces, ese romántico silencio en que puedes escuchar la respiración del colega... este hermoso instante es interrumpido súbitamente por los ronquidos o los insultos de nuestro interlocutor... ¿Te ha pasado?... ¿Es charcha* no?

Bueno, para que no te sientas mal en la próxima vez... te diré que los factores de riesgo, para apoyar el diagnóstico de infarto, son shit, y si tu interconsultor te pregunta, dile que lo olvidaste y que estás cansado por la hora o invéntale alguna otra excusa barata, como las que te inventas a ti mismo para no estudiar.

 

Un trabajo publicado en el Resuscitation el 2008, por Richard Body y sus amiguitos, buscaba contestar esta pregunta: ¿sirven los factores de riesgo de enfermedad coronaria crónica para apoyar el diagnóstico de infarto agudo al miocardio en urgencia?

 

Desde el punto de vista del método, este trabajo es un subestudio del EVaMACS, una cohorte prospectiva en 1 centro, con pacientes mayores de 25 años con dolor en las últimas 24 horas, donde el médico sospechó origen cardiaco, excluyéndose a quienes tuvieran otra condición que requiriera admisión (enfermedad renal con necesidad de diálisis, trauma torácico significativo, embarazo, no hablar inglés, prisioneros o quienes no pudieran ser seguidos).

 

Se evaluaron reportes de cada médico que atendió a cada paciente, buscando el antecedente de hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes, historia familiar de enfermedad cardiovascular antes de los 65 años y fumadores en las últimas 6 semanas. A todos los pacientes se les tomó troponinas a las 12 o más horas del inicio de síntomas o cuando éstos se volvieron más significativos, si el paciente era dado de alta antes de las 12 horas, se les citaba al otro día para tomar una troponina. Todos los pacientes fueron seguidos por 6 meses por varios medios, consultando bases de datos nacionales, como llamadas telefónicas, admisiones de urgencia, entre otras.

 

El outcome primario de este trabajo fue el diagnóstico de infarto agudo al miocardio, es decir, quienes tuvieran elevación de troponinas con al menos uno de los siguientes: síntomas de isquemia, ECG con signos de infarto al miocardio o examen de imagen con evidencia de nueva pérdida de miocardio viable.

 

Se evaluaron otros outcomes secundarios, relacionados con morbi-mortalidad a 6 meses, que no veremos aquí.

En síntesis, 796 pacientes fueron reclutados e incluidos para el análisis. De ellos, aproximadamente el 19% tuvo un infarto agudo al miocardio. No hubo pérdida de datos ni de seguimiento. ¡Increíble! Claramente este estudio no se hizo en Chile...

Vámonos a la bueno entonces... ¿Qué arrojó el estudio?

 

Redoble de tambores...

 

Si sólo vemos los OR por separado de cada factor de riesgo, el tabaquismo, fue la única variable que mostró asociación predictiva significativa con infarto. Sin embargo, en la medida que aumentaron los factores de riesgo no se vio una tendencia a aumentar la incidencia de infarto agudo al miocardio. Luego del análisis estadístico, se evidenció que los factores de riesgo no eran útiles ni para incluir o excluir el diagnóstico.

Aquí los datos (sensibilidad y especificidad con valores aproximados): 

En resumidas cuentas... los LR de los factores de riesgo hacen que nuestra probabilidad pretest se mueva menos que una tortuga embarazada con muletas, por lo que no son útiles en el servicio de urgencia.

Cabe destacar que el estudio contó con algunas limitaciones. Para documentar la presencia de factores de riesgo sólo se recurrió al reporte de los mismos pacientes quienes decían que tenían dicha condición o que tomaban medicamentos para aquello, por lo que podría existir un infra-reporte (aunque si lo pensamos bien, esto se asemeja a la realidad de la urgencia, donde muchos pacientes dicen ser sanos hasta que sacan un conteiner de pastillas), por otro lado, muchos no necesariamente recordarían si el papá Sergio que murió hace muchos años murió antes o después de los 65 años. Finalmente, es un estudio que sólo considera un centro, por lo que no podemos conocer qué tan representativo es de nuestra población.

 

Entonces ¿Sirven o no?

 

Los factores de riesgo fueron identificados en el famoso estudio Framingham (seguimiento de población sana asintomática, que no representa a nuestros pacientes indiferenciados de la urgencia), donde la hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo, diabetes mellitus e historia familiar de enfermedad coronaria prematura se asociaron a enfermedad cardiovascular y NO a infarto agudo al miocardio...

 

POR LO TANTO: La evidencia actual concluye que los factores de riesgo, no apoyan ni excluyen el diagnóstico de infarto agudo al miocardio... entonces, no te sesgues a la hora de manejar a tus pacientes con dolor torácico de posible origen coronario ya que no te ayudan ni a descartar ni a confirmar tus obscuras sospechas. 

 

* Charcha: algo que es de mala calidad o es desagradable.

 

 

Bibliografía

 

Body R, McDowell G, Carley S, et al. Do risk factors for chronic coronary heart disease help diagnose acute myocardial infarction in the Emergency Department? Resuscitation. 2008;79(1):41–5. [pubmed]

 

 

 

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