Intubación orotraqueal: la atracción fatal

December 17, 2017

 

 Históricamente en la medicina, este ha sido un tema excitante y tentador, dando a quienes lo aplican correctamente una bonificación en sex appeal impresionante, tanto es así, que en pocos segundos, un enclencle con rostro disfuncional, puede convertirse en un Rockstar cosechador de feromonas imbatible, si realiza una intubación correcta. Porque nos preocupamos de tu sexualidad y porque es beneficioso para tu paciente, es que quiero darte estos tántricos tips:

 

1.- Siempre estar preparado para una vía aérea difícil (mental e instrumentalmente)

Varios trabajos se han centrado en la capacidad de predicción de una vía aérea difícil, utilizando algunos elementos de la historia o del examen físico. Lamentablemente, todos ellos sólo confirman que son menos útiles que aire acondicionado en La Antártida. Con una pésima sensibilidad, tanto es así, que sobre el 90% de las vías aéreas difíciles no son predichas, esto se cumple en la intubación y en la ventilación difícil. Un trabajo publicado el 2015 por Norskov y compañía de amigos oráculos en la revista Anaesthesia encontró en su análisis primario que el 94% de las vías aéreas no fueron predichas por los anestesistas.  Por otro lado, a los que trabajamos en la urgencia ¿de qué nos sirve predecir que una vía aérea será difícil? ¿acaso vamos a dejar de intubar al paciente que lo requiere? ¿no vamos a estar preparados para un plan B si el paciente se ve fácil de intubar? La respuesta es NO. Siempre debemos estar preparados para lo peor.

 

2.- Oxígeno

Es de conocimiento popular, que la preoxigenación aumenta el tiempo de apnea segura (tiempo sin ventilar antes que la saturación caiga por debajo de 90%), esta maravilla es debida a que el nitrógeno (aproximadamente 80% del aire ambiental) es echado a patadas por el flujo de oxígeno que estamos dando, en números, buscamos que nuestro paciente sature cercano a 100% (aunque algunos, los pacientes más graves, porfiarán en seguir bajo 90%). El tiempo de apnea que obtendremos (con una buena preoxigenación de 3 minutos) será aproximadamente de 8 minutos en un paciente sano, sin embargo, este será mucho menor en pacientes críticos, gordos, anémicos, embarazadas, con patología pulmonar, etc.

Hay una técnica que se ha dado a conocer en este último tiempo y que es muy sexualmente atractiva y se llama, oxigenación apneica, y que consiste en continuar administrando oxígeno al paciente que ya está en apnea por medio de una naricera. Esto se realiza con una cánula nasal (sin humedificador), la conectas al paciente mientras lo estás preoxigenando, una vez que lo duermes, aumentas el flujo de la cánula al máximo (15L/min) y la mantienes puesta hasta que lo intubas. ¿Por qué funciona? Mientras el paciente se encuentra en apnea, el oxígeno se mueve desde el alveolo al torrente sanguíneo, el CO2 sin embargo, hace lo mismo a la inversa, pero en menor cantidad, dado que es amortiguado en el plasma, esta diferencia crea una presión subatmosférica en el alveolo, generando el paso de oxígeno desde la faringe (que es donde se acumula el oxígeno que estamos administrando por la cánula). Varios estudios muestran que esta técnica aumenta los tiempos de apnea, aunque existe controversia sobre su utilidad, sobre todo en estudios más recientes, PorrosEM te recomienda que utilices esta técnica, en otra entrada analizaremos cada estudio sobre este tema.

 

3.- Posición

La posición es fundamental cuando se trata de llenar de oxígeno o intubar a un individuo, sobre todo a quienes tienen sus huesos muy profundos (gordo como buda), la reina para lograr esto es la posición rampa (si no sabes lo que es una rampa, "goglea") que consiste en levantar el torso del paciente e hiperextender su cuello sutilmente de forma que sus pabellones auditivos queden a la altura del esternón y que su cara quede paralela al techo.

Si la rampa es la reina, el príncipe es la posición de olfateo, que tiene la ventaja de necesitar menos preparación, aunque no alinea tan bien la boca-faringe-tráquea como la primera.

Si no tienes una buena laringoscopía, lo más probable es que debas mejorar la posición para el próximo intento.

 

 

3.- Drogas

Conocer las drogas que usaremos es algo básico, sabemos que siempre las olvidas (todos lo hacemos), aquí un cuadro para que no busques más.

 

Ojo, muchos números están aproximados para no llenar de intervalos el cuadro.

Por lo tanto, prefiera en:

Shock: ketamina o etomidato

Asmático:  Ketamina

Estatus Epiléptico: Propofol

Infarto: Etomidato

El tarro de la basura: Midazolam...

 

3.- Laringoscopía

En este punto (asumiendo que tienes en buena posición a tu paciente), lo que debe hacer el laringoscopio es sortear la lengua, llegar hasta la Vallécula y desde ahí, levantar indirectamente la epíglotis para desnudar las sensuales cuerdas vocales, las puertas del cielo llamado tráquea.

Te presentaré tres técnicas (cuyos nombres acabo de inventar) para meter el laringoscopio correctamente:

a) Dedo-frente: consiste en que con el pulgar de tu mano derecha (el laringoscopio está en tu mano izquierda) realizas la hiperextensión del cuello de tu paciente al hacer una especia de pivoteo con su cabeza. Esta técnica abre la boca indirectamente, permitiendo que introduzcas el laringoscopio sin problemas, si el paciente tiene un cuello duro como los bíceps de Dr. Po y Dr. Ro, esta técnica no será tan buena.

b) Mano-mentón: en este caso, con tu mano derecha, empujas el mentón hacia abajo y adelante, abriendo la boca del paciente, permitiendo que entre el laringoscopio.

c) Dedo-boca: con tu 2do y 3er dedo abre las boca de tu paciente... ¿Cómo? apoyas tu 2do dedo en los molares o paladar duro mientras que tu 3er dedo lo pones cerca del frenillo labial inferior, de esa forma, al abrir tus dedos abrirás la boca del paciente de una manera increíblemente fácil y rápida (aunque se ve más sucia y poco refinada), a su vez podrás manipular el nivel de hiperextensión del cuello.

Paso siguiente, mirar donde quieres poner tu laringoscopio y luego realizar los movimientos de forma suave y sin apuro (suena muy básico, pero justamente aquí está la clave de una buena técnica), avanzando hasta llegar a la vallécula. Una véz en la Vallécula, realiza una suave presión hacia arriba y adelante. ¡¡NO HAGAS PALANCA!! y si lo haces bien, verás como las cuerdas vocales te saludan invitándote al paraíso de la tráquea.

 

4.- Bougie

Hace unos años, cuando decía Bougie en un hospital, la mayoría se imaginaba un tipo de automóvil de carreras que todo ochentero deseó manejar durante su niñez, con el paso del tiempo y el desarrollo de la especialidad, los funcionarios de los servicios de urgencia, han ido incorporando este maravilloso elemento dentro del arsenal de juguetes que necesitamos en un turno.

Para quienes aún navegan en la ignorancia de este elemento, déjenme decirles que no es más que una guía plástica larga y delgada, que permite una mejor visualización de las cuerdas vocales al momento en que buscamos caer dentro de la vía aérea, haciendo de "carril" para posteriormente introducir el tubo endotraqueal.

Para usarlo bien, primero, como ya lo he dicho más arriba, debemos apuntar a tener una buena laringoscopía (idealmente Cormack 1 [visión total de la glotis] o Cormack 2 [Visión parcial de la glotis], sin embargo, podríamos darle una chance en Cormack 3 [sólo visión de epíglotis, tratando que el Bougie levante de a poco la epíglotis hasta llegar a la tráquea], pero por ningún motivo lo usaremos con una Cormack 4 [no ves ni madre]), pasas el Bougie a través de las cuerdas y SIN SACAR EL LARINGOSCOPIO, le pides a tu ayudante que pase el tubo a través del Bougie, luego tomas el tubo en tu mano y sigues el trayecto hasta que pase las cuerdas vocales (si sientes una resistencia en el momento en que atravesarás las cuerdas, es probablemente porque un borde del tuvo quedó atrapado con un pliegue, para resolver eso, sólo debes girar el tubo en 90° hasta que logres pasar). Una vez que el tubo está en la vía aérea, sacas el Bougie y el laringoscopio.

 

5.- Monitorización

Antes, durante y después de intubar, debes estar muy pendiente de los signos vitales, que te informarán qué tan bien está nuestro paciente tolerando tu jugarreta. Programa la toma de presión cada 1 minuto, saturómetro y electrodos cardiacos bien posicionados... corrige todo lo posible, hasta que ya no puedas posponer el procedimiento. Reanima a tu paciente: ponle alguna solución para subir presiones o drogas vasoactivas si lo necesita, dale oxígeno al 100% o ventílalo a presión positiva para que tenga una saturación de al menos 95%, trata de mejorar  sus parámetros vitales, ya que serán el colchón que evitarán un colapso por tu procedimiento, que está lleno de efectos adversos gracias a las drogas y la manipulación en sí.

Por eso, antes de caer en la atractiva tentación del procedimiento de la intubación, tómalo con calma y piensa en el bienestar de tu paciente, sigue estos tips y aumenta tu sex appeal.

 

 

 

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