Enfrentamiento porristicoso: tos en urgencia, más que un refriado

December 17, 2017

 

La vía aérea, al igual que tu alcantarillado, tiene sistemas de drenajes normales, principalmente movimientos ciliares y la espiración, sin embargo, cuando la shit se acumula, nuestra vía aérea recurre a otra técnica: la tos.

La tos es un reflejo, donde aumenta la presión dentro de la vía aérea mientras la glotis se encuentra cerrada, en un tiempo dos, se abre la glotis, expulsando aire de forma brusca, generando el ruido tan particular de la tos.

¿Cómo funciona?

Los receptores ubicados en la traquea, bronquios, faringe posterior y laringe perciben un estímulo tusígeno: mediadores inflamatorios (bradicininas y otros), estímulos químicos (ácido cítrico, capsaicina, etc.), estímulos térmicos (calor, frío), elemento mecánicos (tapones de moco, cuerpos extraños, aspiración y lo que se te ocurra) o  estímulo psíquico. Con la destrucción del epitelio respiratorio, a su vez, existe una mayor sensibilización de los receptores. Luego esta información viaja a través del nervio Vago o Trigémino al centro tusígeno que está en el bulbo, desde donde se envía una respuesta a través del Vago, Frénico y raíces C3-S2, generando la contracción muscular y el cierre de la glotis.

La tos se clasifica como aguda cuando su duración es menor de 3 semanas, crónico cuando lleva más de 8 semanas y subaguda a lo que queda en medio.

Luego de este preámbulo, vámonos al método porristicoso.

 

1.- Lo peligroso

Neumotórax

Neumonia: viral o bacteriana

Epiglotitis

Edema pulmonar agudo

Cuerpo extraño

Crisis Asmática

Inhalación de tóxico

Tromboembolismo pulmonar

Anafilaxia

EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) exacerbada

Vasculitis con afectación pulmonar (PAM, Churg-Strauss, Wegener, Behçet, LES, etc.)

Sindrome cardio-pulmonar por Hanta

Infarto Agudo al Miocardio

Bordetella Pertussis

Neoplasia

 

¿Muchas, no? pues bien, todas estas patologías, dentro de los síntomas que relata el paciente, puenden tener tos, sin ser esta el síntoma principal que motivó la consulta (dolor torácico en infarto por ejemplo).

 

2.- Lo Frecuente (datos obtenidos del Departamento de Estadísticas e Información en Salud de Chile, año 2017)

Si consideramos los  por problemas respiratorios como nuestro 100% tendremos:

Infección del tracto respiratorio alto (65%)

Bronquitis y Bronquiolitis (15%)

Crisis obstructiva bronquial (5%)

Neumonia (4%)

Influenza (2%)

Otras (9%)

 

Si bien, los porcentajes varían dependiendo de las series, peleándose los primeros lugares generalmente se encuentran las Infecciones del tracto respiratorio alto, junto a las bronquitis e influenzas-gripes, manteniendo a la tan temida Neumonía cercana al 4 %.

También es importante destacar que dichos porcentajes dependen de las carácterísticas de cada paciente, por ejemplo la edad, donde la Neumonia se hace más frecuente en los menores de 5 años y los mayores de 65.

Otro punto a considerar es el tiempo que nuestro paciente lleva con tos, ya que la prevalencia de los cuadros dependerá de si la tos es aguda, subaguda o crónica. El siguiente, es un cuadro que separa cada causa según su tiempo de evolución:

 

3.- Lo que debes buscar

Como siempre, buscar primero el compromiso hemodinámico-ventilatorio (seguramente, si hay compromiso hemodinámico-ventilatorio, su motivo de consulta no será sólo tos, sino disnea, dolor torácico, compromiso de conciencia, etc.).

 

En la anamnesis:

Disnea: este síntoma aumenta la probabilidad de que nuestro paciente tenga algo grave, la sensación (SUBJETIVA) de dificultad para respirar ("disnea" para los amigos) sigue siendo más frecuente en diagnósticos "no graves", aunque, si comparamos con el cuadro que les mostré al inicio, los diagnósticos oscuros aumentan su fuerza:

 Dolor torácico: Al igual que su prima, la disnea, este síntoma esconde asesinos implacables:

Duración de la tos: aguda, subaguda, crónica. Si es ictal, pensar en cuerpo extraño.

Expectoración (Para Neumonía, S=70%, E=40%, it's something...).

Expectoración hemoptoica: dentro de los diagnósticos más probables para un paciente que se presenta con hemoptisis, se encuentra la infaltable bronquitis, la neumonía, el absceso pulmonar, la tuberculosis, la parasitosis pulmonar, el TEP (hemoptisis está dentro de los criterios de Wells), las bronquiectasias y el cáncer pulmonar, por otro lado, en el 25% de los casos no se identificará la causa. Si la hemoptisis es masiva (el urgencióloro dirá que hemoptisis masiva es la que sobrepasa los 600 ml en 24 hrs... imagínate a un paciente escupiendo su expectoración en un recipiente con unidad de medida... asqueroso e inútil, porrosem te dice que la hemoptisis masiva es la que se asocia a disnea...fin) pensar en: bronquiectasia, tuberculosis, cáncer pulmonar (cavitado), absceso, aspergiloma, fístula arteriotraqueobronquial, angiodisplasia pulmonar, estenosis mitral. Como ven, aquí aparecen varios enemigos de la sobrevida del paciente. Dentro de las causas menos frecuentes, pero no menos graves, tenemos a los antiagregantes y anticoagulantes (pregunta por medicamentos), hemorragia alveolar masiva (pregunta por antecedentes de vasculopatía sistémica como lupus, Wegener, Goodpasture, poliarteritis, etc.).

Viajes: en Chile desde la V a la XI región, sobre todo en zonas agrícolas y forestales, aunque también en actividades recreacionales, se encuentra el temido virus Hanta, que da el síndrome cardiopulmonar.

Coriza: Su presencia apoya la infección de tracto respiratorio alto y disminuye bastante el riesgo de Hanta (en el Hantavirus Andes).

Contactos y alergias: cuando varias personas consultan por cuadros similares, nos orienta hacia algo ambiental contagioso, más viral que bacteriano. Pregunta por alergia conocida, típico idiota que sabiendo que es alérgico a las nueces, se come un kilo de nueces, o típico loro que sabiendo que su paciente es alérgico a un medicamento, se lo indica porque está acostumbrado a dar una receta de cocina y no una lista de medicamentos individualizada a cada caso.

Wells: aumento de volumen de una extremidad o dolor (signos de trombosis venosa profunda[TVP]), inmovilización o cirugía en las últimas cuatro semanas, antecedentes de TVP o TEP, antecedente de neoplasia durante los últimos 6 meses.

 

En el exámen físico:

Taquicardia: en la urgencia es uno de los signos más precoces y sensibles de que algo oscuro cubre el pronóstico de nuestro paciente. La taquicardia está incluida en unos criterios publicados por Metlay en el JAMA en 1997 que sugieren neumonía, además se incluye en los criterios de Wells para TEP, también se incluye dentro de los criterios de SIRS, o sea, es cómo el infaltable tipo odioso que te encuentras por todas partes y que estás obligado a saludar, en este caso, si tu paciente está taquicárdico, estás obligado a considerar que su tos no es muy inocente.

Fiebre: orienta hacia algo infeccioso, aunque su ausencia no lo descarta (el urgencióloro te dirá "si no tiene fiebre no es neumonía" y tú le dirás "tú eres un idiota y aún así eres médico", así mismo, un paciente puede ser afebril y tener una neumonia). También se incluye en los criterios de Metlay para neumonía cuando sobrepasa los 38°C, en otros estudios se le da una sensibilidad aproximada del 80% y una especificidad cercana al 40%. Pero cuidado, que este signo clínico no sólo está presente en el paciente infectado, en el tromboembolismo pulmonar también puede haber fiebre, se describe desde un 2% a un 10% de las veces.

Frecuencia respiratoria: Si es superior a 24 aumenta riesgo de neumonía (Metlay también). Aunque, al igual que la disnea, puede estar presente en varias patologías del lado oscuro (TEP, crisis asmática, EPOC, infarto, etc.).

Auscultación pulmonar: su alteración (también incluida en los criterios publicados por Metlay) aumenta la probabilidad de neumonía. La ausencia de murmullo pulmonar a un lado nos orienta a neumotórax. Las sibilancias nos hacen desviar nuestro foco hacia una crisis asmática o un EPOC principalmente, sin embargo no son exclusivos de dichas patologías, ya que también se presentan en una anfilaxia, en un cuerpo extraño, en un TEP (3% hasta cerca de un 30% según algunas series) incluso hasta en un edema pulmonar agudo. 

 

4.- Lo que pides

 

Imágenes:

Si vemos el cuadro, la tentación maligna nos diría que es mucho más fácil realizar un angioTAC a cada paciente que consulte con tos, ya que tiene el mejor rendimiento en cuanto a sensibilidad y espicificidad para las cosas graves, sin embargo, a la hora de decidir el examen de imagen que solicitaremos, también debemos considerar la disponibilidad de equipo, el tiempo que demora tomar la prueba, efectos adversos [radiación, nefrotoxicidad, costo (a veces el peor efecto adverso para nuestro paciente, etc.)]. Dado que la radiografía es un examen familiar y con un rendimiento eee.... regular... generalmente es el examen inicial que se toma a un paciente con tos en el que sospechamos una causa oscura, sin embargo, sabemos que en manos entrenadas, la ecografía es superior. ¨Porros recomienda entrenarse en ecografía pulmonar, para que sea nuestro método de elección en la mayoría de los casos, excepto en TEP (donde la reina a caballo es el angioTAC).

 

 Laboratorio:

- Troponina: con un delta de troponinas (2 tomas seriadas separadas por 1 o 2 horas en pacientes de bajo riesgo) se tiene una sensibilidad mayor de 99% para descartar infarto.

- Gases venosos: nos indican que tan grave se encuentra el paciente, puede orientar a causa pulmonar en la medida que está aumentado el CO2 (véase el apartado de gases para un análisis más profundo).

- Lactato: nos habla de hipoperfusión, es decir, gravedad en la mayoría de los casos.

- Pro-BNP: nos habla de sobrecarga ventricular, apoya a que causa sea cardiaca más que pulmonar (aunque un TEP o cualquier cosa que aumente la presión de arterias pulmonares puede traducirse en aumento del proBNP).

 

5.- Lo tratas

Neumotórax: punción con aguja, tubo pleural.

Neumonia viral: hospitalizar y soporte.

Neumonia bacteriana: Hospitalizar si: signos vitales alterados, disnea, compromiso de varios lóbulos pulmonares, antecedente de inmunosupresión, ruralidad, incomprensión del tratamiento. 

Epiglotitis: nebulización con adrenalina, prepararse para intubar en caso de ser necesario, con set de cricotiroidotomía cerca. Si está disneico hospitalizar.

Edema pulmonar agudo

Cuerpo extraño: laringoscopía directa e intento de extracción, si no es visible, pedir ayuda a un colega que pueda realizar una fibrobroncoscopía.

Crisis Asmática: Broncodilatadores nebulizados o en dosis inhalatorias medidas (puff) continuas, asociado a corticoides (orales si puede tragar y no tiene compromiso hemodinámico), sedación con ketamina (broncodilata y tranquiliza al paciente mediante la disociación), evitar la intubación a toda costa.

Inhalación de tóxico: sacar del lugar donde inhalo el tóxico, administrar oxígeno lo más cercano al 100%.

Tromboembolismo pulmonar: dependiendo del nivel de seguimiento y entendimiento del paciente, junto con nuestra experiencia, podemos dar de alta a los TEP de bajo riesgo (troponinas normales, Pro-BNP negativos, signos vitales normales, sin disnea) con anticoagulación oral. Trombolizar si existe compromiso de ventrículo derecho (Ecografía ventrículo derecho>ventrículo izquierdo, compromiso hemodinámico importante).

Anafilaxia: adrenalina 0,5mg IM, repetir dosis en músculos distintos si es necesario. Dar dosis EV de 200 mcg cada vez.

EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica) exacerbada: Broncodilatación, corticoterapia, en sospecha de infección concomitante, iniciar antibioterapia.

Vasculitis con afectación pulmonar (PAM, Churg-Strauss, Wegener, Behçet, LES, etc.): corticoides y soporte. Hemorragia alveolar masiva: intubación selectiva (tubo endotraqueal con 2 lúmenes), corticoides y soporte.

Sindrome cardio-pulmonar por Hanta: soporte y traslado a unidad con UCI con disponibilidad de ECMO, evitar en lo posible administración de volumen (alteración capilar aumenta probabilidad de edema pulmonar por sobrecarga y empeoramiento de insuficiencia respiratoria).

Infarto Agudo al Miocardio: aspirina, nitroglicerina (si no hay compromiso de ventrículo derecho y no está hipotenso) si nuestro centro tiene posibilidad de angioplastía, debe hacerse dentro de 90 minutos, si no tenemos dicho recurso en nuestro centro, trasladarlo a uno  que si lo tenga siempre y cuando este quede a menos de 120 minutos de nosotros. Si no contamos con posibilidad de angioplastía, trombolizar y luego derivar (independiente que tenga o no criterios de reperfusión).

Bordetella Pertussis: azitromicina + soporte (recordar que tiene mortalidad asociada en pacientes lactantes).

Neoplasia: manejo multidisciplinario, pedir pruebas que permitan diagnóstico temprano.

Bronquitis: si hay sibilancias a la auscultación broncodilatadores seriados, aines, paracetamol, antitusivos (codeína o dextrometorfán, sin mucha evidencia se sugiere no dar antitusivos en tos muy productiva).

Rinofaringitis: para el dolor faríngeo corticoides orales por 1 vez, antiinflamatorios, paracetamol e hidratación, antitusivos (codeína o dextrometorfán).

 

CONCLUSIÓN PORRISTICOSA

La gran mayoría de las veces los pacientes que consultan por tos aguda, sin otro síntoma asociado, tendrán una infección viral y no serán problema (demos el tratamiento que demos, generalmente será un cuadro autolimitado). La duda, la mayoría de las veces será: ¿es viral o bacteriano? ¿Rinofaringitis, faringitis, bronquitis y una enorme lista de "itis" virales o neumonía? para responder esto, podemos utilizar los criterios publicados por Metlay: Frecuencia respiratoria mayor a 100 lpm, frecuencia respiratoria mayor a 24 rpm, temperatura mayor a 38°C, alteración en la auscultación pulmonar o edad mayor de 64 años. De presentar uno de los criterios previos, es hora de tomar una imagen, dependiendo de nuestra experiencia será una ecografía o una radiografía (claramente, en porrosem realizamos ecografía pulmonar). Si imagen normal y paciente es de bajo riesgo (no inmunodeprimido, sin disnea, sin alteración de los signos vitales,etc.) podrías darle su tratamiento ambulatorio y si tienes dudas lo controlas en 48 hrs.

Entonces te dice: tengo tos... le preguntas: Cuánto tiempo con tos?... es con expectoración?... expectoración con sangre?... Además de la tos, le duele algo? (si dolor torácico: Rx de tórax o eco, ECG y dependiendo del riesgo, troponina)... Además de la tos, tiene coriza o odinofagia o sensación febril?... Viajes dentro del último mes? (Recuerda a nuestro enemigo niño rata, el Hanta)... Alguien más con síntomas similares? aumenta posibilidad que cuadro sea viral... Preguntas de rigor: antecedentes médicos, quirúrgicos, tabaco u otras drogas, fármacos de uso común y también los usados de forma reciente por sus síntomas, alergias.... luego ver los signos vitales, luego examen físico: principalmente faringe y pulmonar. Con estos datos podemos hacernos una idea de lo que tiene nuestro paciente y estratificar su riesgo y tomar una conducta acorde. Recuerda que siempre tienes un as bajo la manga por si tienes dudas, el control con otro especialista o contigo en el servicio de urgencia.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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