Neumonía adquirida en la comunidad

Los pulmones a parte de respirar, son expertos en infectarse por todo tipo de basuras cósmicas suspendidas en el espacio sideral de nuestra volátil sociedad. Muchas veces, lograr identificar a dicha basura, puede ser imposible, sin embargo, es fundamental al menos, conocer a las mafias que dominan estas ocupaciones. Por ocupación me refiero a la infección y por mafia a la binaria distinción de viral y bacteriano.

La gran mayoría de las veces, identificar a un paciente con el pulmón infectado será más fácil que identificar la herramienta que Mickey Mouse necesita en sus aventuras, la incertidumbre se apodera de nuestro cuerpo a la hora de decidir si dejamos o no antibióticos, si requiere o no hospitalización y la hecatombe llega a la hora de decidir qué antibiótico dejaremos.

Mucho esto y más, veremos en el tema de hoy.

WTF es la Neumonía?

La neumonia es una infección del parénquima pulmonar (bronquiolos, alveólos e intersticio), ¿cómo llega un bicho a dicha zona?

primero: la vía aérea no es estéril por lo que los mismos bichos del paciente podrían generar la enfermedad.

Existen numerosas teorías sobre cómo llegan estos microorganismos a la vía aérea baja: desde la aspiración de microorganismos, la migración hematógena, incluso se habla de ciertos desbalances de las floras pulmonares normales.

En cuanto a la epidemiología, 1 a 2 pacientes de cada 1000 habitantes tendrán neumonía en un año, esta relación aumenta notablemente cuando sólo se consideran los mayores de 65 años, donde 12 a 15 de cada 1000 presentan una neumonía al año. En Chile las infecciones respiratorias constituyen la 3ra causa de muerte, de ellas el 50% corresponde a la neumonía.


Factores de Riesgo

Más de 50 años

Comorbilidad (asma, EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva crónica), enfermedad renal crónica, diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, enfermedad hepática, entre otras)

Tabaquismo

Alcoholismo

Inmunodeficiencia (VIH, terapia inmunosupresora, asplenia, inmunodeficiencia primaria)

Síndromes de aspiración crónica (trastornos de deglución, convulsiones)


Manifestaciones clínicas

Nuestros maestros clínicos clásicos y muy semiólogos nos hablaban que el paciente con neumonía se presentaba con tos con expectoración herrumbrosa (con rastros de sangre), disnea, fiebre, dolor pleurítico en un costado, calofríos solemnes, con crépitos focalizados a la auscultación pulmonar, matidez a la percusión y un sinnúmero de detalles tan rebuscados como infrecuentes, más aún, dicha sospecha clínica siempre se confirmaría con una radiografía pulmonar anteroposterior y lateral.

Lamentablemente, la realidad nos da vuelta la cara con una patada de Muay Thay y nos deja K.O. en el primer día de turno, cuando nos damos cuenta de que ese mundo idílico iluminado por arcoíris sólo existió en el Narnia que nos mostraron en pregrado.

Veamos ahora los rendimientos de algunos datos clínicos a la hora de enfrentarnos a un paciente en el que sospechamos podría tener una neumonía:

Es fundamental considerar que los valores del rendimiento de cada una de las manifestaciones clínicas varía entre los distintos estudios, dado que son poblaciones distintas, el test de oro en unos trabajos es la radiografía (peor rendimiento diagnóstico, por tal mejorando la sensibilidad de los hallazgos clínicos y disminuyendo la especificidad de los mismos) otros con TAC, etc.

Otro punto a considerar, es que si bien muchos hallazgos al examen físico parecen ser muy específicos, su rendimiento en el ambiente de urgencia (ruidoso y caótico) es poco realista y muchos de esos exámenes son impracticables (imagina que le pides a un paciente que diga "Ah!" mientras auscultas su pulmón y tratas de definir si tiene egofonía, con un bello sonido de bombas de infusión, timbres, pacientes hablando o gritando, enfermeras y técnicos hablando por otro lado... IMPOSIBLE).

Lo más sensible en muchos estudios es la tos, generalmente la sitúan cerca del 90% de sensibilidad (por favor no hablemos de su especificidad, porque es... jajajaja.... perdón pero.. JAJAJAJAJA... es tan vergonzosa que da risa), por lo que es un buen elemento para hacer "rule out" (si no tiene tos, es menos probable que tenga neumonía) en la mayoría de los casos, pero ¡¡¡ojo!!! que 1 de cada 10 pacientes que tenga una neumonía, NO tendrá tos... la pregunta que sigue es: ¿estás dispuesto a dejar de diagnosticar 1 neumonía de cada 10 porque no tiene tos? Yo por lo menos no.

Con estos datos y luego de muchas reflexiones médicas, es que se han hecho innumerables reglas predictivas para lograr perder la menor cantidad de pacientes con neumonía y por otro lado, disminuir en lo posible los falsos positivos.

Algunas reglas son:



En pacientes ambulatorios que consultan por tos aguda, si el valor al final de aplicar esta regla es de 1 o más, el paciente requerirá una radiografía de tórax, teniendo una sensibilidad y especificidad de 33 y 99% respectivamente. Los autores concluyen que muchos pacientes que cumplan con estos criterios podrían no requerir una radiografía para confirmar el diagnóstico neumonía.



 En pacientes que consultaron a un servicio de urgencia con síntomas respiratorios, la puntuación de 1 o más arrojó una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 90 y 40% respectivamente.

Si un paciente con síntomas respiratorios presenta alguno de los signos previos, debería tener una radiografía de tórax. Con una sensibilidad del 97% para neumonía y una especificidad del 18%.

En este trabajo se estudiaron pacientes que tenían fiebre y/o tos y/o esputo purulento y/o crépitos, se determinó que cuando un paciente presenta estos 4 factores al mismo tiempo tendría una neumonía con una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 92%. En este estudio se vio también que el dolor torácico y la disnea tenían mal rendimiento.

De una revisión de Metlay y cols. se pueden tomar varios criterios que sugieren neumonía y que en la ausencia de todos ellos, se podría descartar.


Las tablas aquí expuestas surgen debido a la necesidad de tener un método estandarizado para establecer el diagnóstico de neumonía, sin embargo, dado que existen muchas reglas predictivas, podemos concluir también, que no existe aún un método lo suficientemente bueno por si mismo.

Desde el punto de vista de los resultados, vemos que la mayoría de las tablas presentan buena sensibilidad y una regular o pésima especificidad, dichas cifras han sido puestas a prueba en múltiples trabajos, uno de ellos realizado en Chile (prospectivo, en adultos inmunocompetentes, sin daño pulmonar crónico, que consultaban por fiebre y/o síntomas respiratorios en un servicio de urgencia) donde se concluyó que el juicio clínico tiene una sensibilidad y especificidad similar al trabajo de Diehr (sensibilidad aproximada de 80% y especificidad de 65%), las reglas de Heckerling y Gennis fueron más sensibles (84 y 92% respectivamente) que los estudios previamente mencionados, aunque su especificidad fue penosa.

En resumen: un paciente que consulta por síntomas respiratorios, fiebre o simplemente compromiso del estado general podría tener una neumonia, para mejorar nuestra sensibilidad y tengamos menos probabilidad de que se nos pase una neumonía, debemos enfocarnos en los signos vitales, elementos fundamentales de las reglas predictivas más sensibles (Gennis y Heckerling).


Búsqueda de agente etiológico

El gran villano de la neumonía es el Streptococo Pneumoniae por lejos, sin embargo, muchas veces los cuadros tienen etiologías atípicas, que podrían necesitar una pruerba para pesquisarlas. El rendimiento de las pruebas que buscan identificar el agente causal es pobre, por lo que no se recomienda el estudio etiológico a todos los pacientes de forma rutinaria. Resumen de recomendaciones: 

  • Paciente de manejo ambulatorio: No realizar estudio etiológico.

  • Paciente de manejo hospitalario: Gram, cultivo de expectoración, hemocultivos y cultivo de líquido pleural.

  • Pacientes con tos persistente, compromiso de lóbulos superiores o con factores de riesgo (inmigrantes de áreas endémicas, hacinados, reclusos, alcohólicos, drogadictos, desnutridos, inmunodeprimidos): baciloscopía de expectoración y cultivo de Koch.

  • Paciente con neumonía grave que requiere ingreso a unidad de paciente crítico, sin respuesta a tratamiento antibiótico o con riesgo epidemiológico: pesquiza de bacterias atípicas (M. Pneumoniae y C. Pneumoniae), orina para S pneumoniae y Legionella Pneumophila.

  • Pacientes de riesgo admitidos en Otoño-Invierno: detección de antígenos respiratorios.

Diagnóstico

El diagnóstico de neumonía es clínico-radiológico. Cada técnica tiene un rendimiento distinto:

Radiografía: sensibilidad 70%, especificidad: 85%

Ecografía: sensibilidad 99%, especificidad 95%

Tomografía computarizada: sensibilidad 100%, especificidad 100%.

Los que significa, que en la mayoría de los casos, la radiografía será suficiente para lograr el diagnóstico, estos datos también son una invitación para mejorar nuestra performance con el ecógrafo.

Por otro lado, existe un trabajo que menciona que el rendimiento de la radiografía en pacientes postrados en cama es peor, con un valor predictivo negativo del 65%, por lo que en estos casos estaría indicado solicitar una tomografía computarizada como primera imagen si sospechamos neumonía.

Evaluación de riesgo

Una vez hecho el diagnóstico es fundamental estratificar la gravedad del paciente, para ello, al igual que en la sección de manifestaciones clínicas, existen múltiples scores (por ende ninguno excelente). Las dos grandes corrientes son la Británica y la Americana.

La BTS (sociedad Británica de Tórax) recomienda usar CURB-65 (Compromiso de conciencia, nitrógeno Ureico (BUN), frecuencia Respiratoria, presión arterial [Blood pressure])o CRB-65 (lo mismo pero sin el BUN). 

Cada hallazgo aporta 1 punto y su interpretación es la siguiente: 

 Lo bueno de estos scores es que son extremadamente sencillos y rápidos de usar (justo lo que necesitamos en un servicio de urgencia)

Otro score, aunque más complejo, que podemos usar es el Pneumonia Severity Index (PSI) (Índice de Severidad de Neumonía): una propuesta de la ATS (Sociedad Americana de Tórax) que permite dividir en 3 grupos los pacientes con neumonía y de esta forma definir su manejo:

 El resultado numérico de esta tabla se evalúa de la siguiente forma: 

 Existe una revisión sistemática publicada el 2010 que comparó las 3 herramientas de estratificación de gravedad, encontrando rendimientos similares, destacando el PSI score por lograr un mejor rendimiento (98,2% sensibilidad) para identificar a los pacientes de menor riesgo.

Por otro lado, si nos fijamos en los scores (y esto se repite en otras patologías) evalúan factores de gravedad que son evidentes para un médico de urgencia entrenado. Ningún idiota enviaría a su casa a un paciente con neumonía mayor de 65 años, ni menos si está respirando a 30 por minuto o desaturando, hipotenso o comprometido de conciencia... no shit...

Otro punto importante es que estos scores no consideran otros factores que si aportan riesgo como la presencia de comorbilidades, neumonía multilobar, neumonía asociada a derrame pleural, neumonia cavitada o paciente con poco acceso a red de salud.


Tratamiento

El tratamiento busca reducir el tiempo de enfermedad, riesgo de complicaciones y mortalidad.

Como les mencioné más arriba, en la mayoría de los casos no se logra identificar el agente causal, por este motivo, el tratamiento se inicia de forma empírica considerando la gravedad, epidemiología y presencia de comorbilidades.

En cuanto a la epidemiología, en pacientes de baja gravedad y para manejo ambulatorio, la sensibilidad del neumococo en Chile sigue siendo practicamente del 100%, por lo que el tratamiento de elección es la amoxicilina.

La recomendación chilena para el tratamiento de la Neumonía sigue basándose en el consenso del año 2005 que separa a los pacientes así:

 Sin embargo, también es importante considerar poblaciones especiales a la hora de elegir un determinado tratamiento antibiótico. La siguiente tabla muestra ciertas condiciones de riesgo para contraer ciertos patógenos:

También les dejo una tabla con los antibióticos de elección y alternativas dependiendo del germen sospechado o confirmado.

 Resumen

La neumonía es una infección en el parénquima pulmonar. Generalmente consultarán por tos y/o fiebre y/o compromiso del estado general, es raro que un paciente tenga una neumonía si no tiene tos, aunque 1 de cada 10 pacientes con neumonía no tendrá tos ¡ojo!

Si sospechamos una neumonía, el siguiente paso será tomar una imagen, dicha imagen puede ser una ecografía (mejor rendimiento que la radiografía dependiendo de nuestra experticia) o una radiografía (con una sensibilidad y especificidad decente) o una tomografía computarizada (paciente postrado, añoso).

Confirmada la patología haremos una evaluación del riesgo considerando los antecedentes, signos vitales, exámenes de laboratorio y hallazgos imagenológicos lo cual nos permitirá decidir la necesidad de hospitalización y antibioterapia inicial empírica.

Ambulatorio, menor de 65 años, sin comorbilidades: amoxicilina por 7 días.

Ambulatorio, mayor de 65 años, con comorbilidades: amoxicilina/ácido clavulánico por 7 días. 

Hospitalizado en sala común: ceftriaxona por 7 días.

Hospitalizado en sala de paciente crítico: ceftriaxona + levofloxacino por 14 días.

Y fin.

Bibliografía

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