Dos cuchará' y a la papa: intoxicación por paracetamol

July 20, 2018

El paracetamol es un analgésico que actúa a nivel central, no se conoce exactamente su mecanismo de acción, se piensa que actuaría a nivel de la COX3.
La dosis máxima recomendada al día en adultos es de 4 gramos, mientras que en niños es de 75mg/kg.
Hablamos de sobredosis cuando la administración al día sobrepasa los 150mg/kg o 10 grs (aunque varía paciente a paciente).

 

Metabolización
Es metabolizado a nivel hepático por 3 vías: 

Glucuronizado (60-80%)

Sulfatado (hasta un 30%)

Oxidado a través del citocromo P-450 (5%) donde se genera el metabolito NAPBQI.

Como indican los porcentajes, generalmente el paracetamol se metaboliza por las dos primeras vías, sin embargo, cuando las dosis son muy altas, estas vías se saturan, por lo que el paracetamol pasa a ser oxidado por la citocromo P-450, de esta forma se genera más metabolito NAPBQI (con capacidad de interactuar con aminoácidos y enzimas hepáticas). Inicialmente el NAPBQI es rápidamentees inactivado y detoxificado por el glutation... sin embargo, no todo dura por siempre, y el glutation no es la excepción... una vez que el papi Glutation se acaba (porque se agotó la escasa reserva que tenemos), es el momento del NAPBQI para dañar nuestro hígado.

 

Presentación
La clínica es inespecífica y depende del tiempo de consumo.
Pueden tener náuseas, vómitos, anorexia, dolor abdominal, compromiso de conciencia, ictericia, agitación, alteración sueño-vigilia.

Existen 4 fases:

  • Fase 1(día 1): etapa preclínica, síntomas inespecificos.

  • Fase 2 (día 2): inicio del daño hepático, dolor abdominal, anormalidad en pruebas hepáticas, láctico y/o creatinina.

  • Fase 3 (día 3): hepatotoxicidad máxima, falla hepática, renal, coagulopatía, hipoglicemia, encefalopatía.

  • Fase 4 (día 4 o más): recuperación, o sobreviviste o te moriste o te transplantaron.

Los tiempos varían entre las distintas fases, pero para simplificarlo y memorizarlo fácil, asocia día a fase... sólo recuerda que al 5to día no existe la fase 5 (¡sólo son 4 fases!).

 

Sospecharemos intoxicación en

  • Doctor, tomé paracetamol.

  • Ingesta de fármacos (aunque no mencione que tomó paracetamol, ya que aproximadamente el 2% de los pacientes que no refieren ingesta, tienen dosis tóxica en plasma).

Entonces pedimos niveles de paracetamol para usar otra herramienta de mickey mouse: el nomograma de Rumack-Matthew.

 

Si los niveles están por sobre la línea de tratamiento, adivina qué debemos hacer.... ¡¡¡bieeen amiguito!!!, debemos tratarlo.

Si no tenemos niveles de paracetamol antes de 8 horas, también debes tratarlo.
Ojo que algunos autores recomiendan iniciar tratamiento si la ingesta se asocia a alteración de la GOT/GPT/GGT, en pacientes con antecedente de enfermedad hepática, malnutrición o alcoholismo.

Ojo: que este gráfico considera la línea propuesta por la FDA, que es más sensible que la línea de Rumack-Matthew, pero aún así, no es 100% sensible (error del examen, error de sensibilidad propia del gráfico, error en la historia dada por el paciente).

 

Tratamiento

Lavado gástrico? si lo haces con una sonda nasogástrica... no shit... Si tienes al paciente intubado y con una sonda OROgástrica, podría ser dentro de la primera hora.

Podrías dar carbón activado si el paciente llega dentro de la primera hora.

Usar el antídoto: N-acetilcisteína, excelente si se administra antes de 8 horas de la ingesta, sin embargo puede darse después (incluso después de 24 horas), sobre todo en pacientes con síntomas asociados (náuseas, vómitos, dolor abdominal y/o encefalopatía).

Dosis de N-acetilcisteína oral (única disponible en Chile):

140mg/kg primera dosis.

70mg/kg cada 4 horas por 17 dosis.

Si eres afortunado y tienes presentaciones endovenosas: 150 mg/Kg en 200 ml de dextrosa 5% en 15 minutos, seguido de 50 mg/kg en 500 ml de dextrosa 5% para pasar en cuatro horas, y terminar con goteo de 100 mg/kg en 1000 ml de dextrosa 5% por 16 horas.

 

Criterios de falla hepática (criterios de King Collage Hospital modificados):

  • Considerar fuertemente transplante:

    • Lactato mayor a 3,5 mmol/L luego de resucitación con fluidos

  • Considerar transplante si cualquiera de las siguientes:

    • pH arterial < 7,3

    • Lactato mayor a 3 mmol/L luego de resucitación con fluidos

  • Considerar transplante si todas las siguientes:

    • Encefalopatía grado III o IV

    • Protrombina > 100 segundos

    • Creatinina > 3,4 mg/dL

Si existe alguno de los factores previos, el paciente debe trasladarse a un centro que tenga la capacidad de transplante hepático.

 

Moraleja:

Doctor tomé paracetamol o doctor tomé fármacos o sospecho poli-ingesta: tomar niveles de paracetamol.

Considerar hora de ingesta para interpretación de los niveles según gráfico de Rumack-Matthew, si sobrepasa línea de tratamiento o existe alteración de pruebas hepáticas o no cuento con niveles: tratar con N-acetilcisteína (oral: 140mg/kg primera dosis, luego 17 dosis de 70mg/kg), si presenta criterios de falla hepática derivar a centro que pueda ofrecer opción de transplante hepático... FIN

 

 

Bibliografía

Dargan PI, Jones AL. Acetaminophen poisoning: an update for the intensivist. Crit Care. 2002 Apr;6(2):108-10. Epub 2002 Mar 14. Review. PubMed PMID: 11983032; PubMed Central PMCID

 

Shah AD, Wood DM, Dargan PI. Understanding lactic acidosis in paracetamol (acetaminophen) poisoning. Br J Clin Pharmacol. 2011 Jan;71(1):20-8. doi: 10.1111/j.1365-2125.2010.03765.x. PubMed PMID: 21143497; PubMed Central PMCID: PMC3018022.

 

Lucanie R, Chiang W, Reilly R. Utility of acetaminophen screening in unsuspected suicidal ingestions. Vet Hum Toxicol. 2002;44(3):171-173.

 

Bernal W, Donaldson N, Wyncoll D, Wendon J. Blood lactate as an early predictor of outcome in paracetamol-induced acute liver failure: a cohort study. Lancet. 2002;359:558–563. 

 

 

 

 

 

 

 

 

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