Metrorragia en la embarazada

July 25, 2018

 Para muchas familias, la llegada de la cigüeña es motivo de alegría y júbilo celestial supremo, sin embargo, para los médicos no gineco-obstetras, el enfrentamiento de la paciente embarazada sigue siendo un infarto en las testes. Imagina todo el dolor que sentiríamos si a la receta "embarazada" le agregamos el ketchup.

No te impacientes más, yo te simplificaré lo del ketchup.

La metrorragia etimológicamente hablando, es el sangrado que proviene del útero, aunque tus maestros le hayan asignado más características en cuanto a su patrón de presentación (sangrado anormal y abundante), déjame decirte que para efectos prácticos te invito a que los olvides ¿por qué? porque el sangrado en la embarazada puede asumir cualquier patrón o incluso, parecer un sangrado menstrual común y corriente en aquellas mujeres en edad fértil que no saben que están embarazadas.

Los sangrados uterinos la gran mayoría de las veces tienen causas benignas y no urgentes, hasta que agregamos un embrión/feto a la ecuación. Ya que en la embarazada, hasta el 50% de las veces las causas están asociadas a morbi-mortalidad materno-fetal.

Entonces, la primera pregunta a responder será ¿esta paciente que tiene un sangrado uterino, está embarazada?

La única forma confiable de responder esto es con la subunidad beta HCG (sintetizada por el trofoblasto) obtenida de muestra plasmática, ya que la clínica tiene un rendimiento tan pobre como el ropero de Tarzán. Por ejemplo la presencia de retraso menstrual tiene un LR (+) de 1,1 y un LR (-) de 0,8;  la presencia de síntomas de embarazo tienen un LR(+) de 2,4 y un LR (-) de 0,63; el no uso de anticonceptivos tiene un LR (+) de 1,5 y un LR (-) de 0,49; si la paciente dice "creo que puedo estar embarazada" tiene un LR (+) de 2,1, sin embargo si niega tal posibilidad tiene un LR (-) de 0,35; existe un reporte de un 8 a 30% aproximado, de embarazadas que pueden persistir con sangrado uterino a pesar de estar embarazadas (el típico comentario: "yo seguí con regla durante mi embarazo"), esto podría estar en relación a un sangrado producto de la implantación (14 días posterior a concepción). El test de embarazo casero varía en cuanto a su rendimiento desde el 95% de sensibilidad hasta el 99%, dependiendo de la hora en que se toma (más sensible con orina más concentrada, es decir, en la mañana), como los días que han transcurrido desde su retraso menstrual (más sensible mientras más días han pasado).

Ni la histerectomía salva a la mujer de embarazarse, ya que hay reportes de pacientes con histerectomías parciales que presentan embarazos (ectópicos claramente).

Moraleja: Toda paciente en edad fértil, con sangrado uterino, debe tomarse una beta-hCG.

 

Bien, definimos entonces que está embarazada. El siguiente paso será aproximarnos a una edad gestacional estimativa que nos oriente a la causa de su sangrado.

Una forma sencilla y con buen rendimiento es la de palpar el fondo uterino. Se estima que cuando el fondo uterino está a nivel del ombligo, la edad gestacional será de aproximadamente 20 a 24 semanas.

Moraleja: fondo uterino sobre el ombligo, embarazo mayor de 20 semanas. Fondo uterino bajo el ombligo, embarazo menor de 20 semanas.

 

Siguiendo esa la línea divisoria, es momento de la siguiente pregunta:

 

¿Cuáles son las principales etiologías que podrían explicar el sangrado de mi paciente embarazada?

Si el fondo uterino está bajo el ombligo (o simplemente no palpamos nada), entonces las patologías que tendremos en mente son la de embarazo ectópico, aborto (con sus incontables variantes) y enfermedad trofoblástica.

Al contrario, si el fondo uterino se encuentra sobre el ombligo, nos preocuparemos del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), desprendimiento de placenta previa (DPP) y rotura de vasa previa o uterina (ambas generalmente se presentan muy próximas al parto o en el intraparto).

Existen otras causas de sangrado (innumerables causas ginecológicas), pero cuando pareamos el concepto prevalencia con gravedad, estas son las principales patologías de las cuales debemos preocuparnos.

Pasamos a la siguiente pregunta entonces:

 

¿Cuál es la causa específica de la metrorragia en mi paciente embarazada?

Antes de las 20 semanas:

 

Datos útiles:

  • Dolor abdominal: orienta a ectópico (ojo 1 de 10 embarazos ectópicos no tiene dolor abdominal, abortos y embarazos molares también pueden tener dolor).

  • Fiebre: orienta  a aborto séptico (60% abortos sépticos tienen fiebre), aunque el embarazo ectópico, como el molar pueden presentar fiebre. Fundamental preguntar por antecedente de aborto reciente ya sea por manipulación estéril o no.

  • Hipertensión: si no tiene antecedentes de hipertensión y se presenta hipertensa antes de las 20 semanas (además de sospechar hipertensión primaria no diagnosticada), sospechar enfermedad trofoblástica.

  • Hipoperfusión, síncope, hipotensión: imprescindible descartar embarazo ectópico roto.

  • Antecedente de técnicas de reproducción asistida: probabilidad de tener un embarazo ectópico en una concepción natural es de 1 en 30.000, mientras que cuando hay técnicas de reproducción asistida, la prevalencia aumenta a 1 en 100.

¡ALERTA! ¡ALERTA DE PATRONES DE RECONOCIMIENTO!:

  • EDAD FÉRTIL + GENITORRAGIA + FIEBRE + DOLOR ABDOMINAL + MANIOBRAS DE ABORTO RECIENTE= ABORTO SÉPTICO

  • EDAD FÉRTIL + GENITORRAGIA + DOLOR ABDOMINAL + SÍNCOPE O SIGNOS DE HIPOPERFUSIÓN: EMBARAZO ECTÓPICO ROTO

Nuestras herramientas aliadas, para definir la causa serán la subunidad beta (beta-hCG)y la ecografía. Siempre realizar ambas para la toma de decisiones.

  • Subunidad beta: debemos recordar los siguientes valores: 1500 y 100.000.

    • Si subunidad beta mayor a 1500: deberíamos ser capaces de ver embarazo intrauterino.

    • Si subunidad beta menor a 1500: Podríamos no ver embarazo intrauterino, sin embargo, no se descarta la posibilidad de embarazo ectópico.

    • Si subunidad beta mayor a 100.000: sospechar enfermedad trofoblástica. 

  • Ecografía transvaginal: debemos buscar líquido libre y embarazo dentro del útero.

    • Si subunidad beta mayor a 1500:

      • Con embarazo intrauterino: sospechar aborto y sus variantes (al menos amenaza o síntomas de aborto).

      • Sin embarazo intrauterino: EMBARAZO ECTÓPICO.

        • Sin embarazo intrauterino + líquido libre: EMBARAZO ECTÓPICO ROTO.

    • Si subunidad beta menor a 1500:

      • Con líquido libre y sin embarazo intrauterino: AÚN PODRÍA SER ECTÓPICO

      • Sin líquido libre, con o sin embarazo intrauterino: sospechar aborto y sus variantes, controlar.

Este es un esquema simplificado para el enfrentamiento diagnóstico, es fundamental correlacionar dichos hallazgos con la clínica de la paciente. Nuestra sensibilidad como médicos de urgencia en la ecografía transvaginal (si recibimos entrenamiento adecuado) es buena para definir si existe o no embarazo intrauterino o líquido libre, aspectos trascendentales para la toma de decisiones en la embarazada con metrorragia.

Moraleja: Embarazada + sangrado + útero bajo ombligo: beta >1500 + embarazo en útero pensar en posible aborto y sus variantes, si no embarazo en útero pensar en ectópico. Si beta <1500 y ecografía sin feto en útero pero con líquido libre, pedir ayuda, ya que aún existen posibilidades de que sea un ectópico.

 

Después de las 20 semanas:

 

¡ALERTA! ¡ALERTA DE PITFALL!: EN EMBARAZO CERCANO AL PARTO CON METRORRAGIA ESTÁ CONTRAINDICADO EL TACTO VAGINAL Y LA ESPECULOSCOPÍA, YA QUE PODRÍA DESENCADENAR HEMORRAGIA MASIVA POR EMPEORAR UNA ROTURA DE PLACENTA PREVIA.

 

Datos útiles:

  • Antecedente de cesárea previa: generalmente existirá este antecedente en paciente con placenta previa o rotura uterina.

  • Historia de hipertensión: orienta a DPPNI.

  • Dolor: nos orienta a DPPNI (ojo, que existen DPP con dolor, como también existen DPPNI sin dolor), si el dolor es ictal en intraparto nos orienta a rotura uterina.

  • Trauma: nos orienta a DPPNI.

  • Rotura de membranas reciente: orienta a rotura de vasa previa

En este rango de tiempo, nuestras herramientas aliadas para definir la causa serán la ecografía y la monitorización cardio-tocográfica.

  • Ecografía: nos responderá principalmente si existe viabilidad fetal y/o placenta previa. NO SIRVE PARA DESCARTAR DPPNI

    • Eco transvaginal: sensibilidad cercana al 90% y una especificidad del 98% desde el segundo trimestre.

    • Eco transabdominal: sensibilidad del 93% cuando se considera una distancia de 4,2 cm como punto de corte desde el cuello uterino.

    • Tanto en eco transvaginal, como en la transabdominal tendremos un excelente rendimiento para evaluar latidos cardiofetales... demás está decir que si no hay latidos pediremos ayuda al gineco-obstetra.

  • Monitorización cardio-tocográfica: se describe con un valor predictivo negativo de DPPNI cercano al 100% en caso de trauma, se sugiere mantener monitorización por al menos 4 horas (solo si no existe sangrado), si existen más de 6 contracciones uterinas se sugiere mantener observación con monitor por al menos 24 horas (lamentablemente la evidencia para este punto es débil y recuerda que lo anterior es cierto sólo en caso de trauma sin sangrado, ya que si existe metrorragia esa paciente se hospitaliza independiente de la causa).

Generalmente serán dos las patologías que iremos a buscar (por frecuencia y gravedad) en este subgrupo de pacientes: DPPNI y DPP, la ecografía sólo nos permitirá evaluar viabilidad fetal y si tenemos o no una placenta previa (el rendimiento de la ecografía para descartar DPPNI es pésimo). Podemos agregar, que en esta etapa del embarazo, toda paciente con sangrado, independiente de su causa, deberá hospitalizarse.

Moraleja: Embarazada + sangrado + útero sobre el ombligo: hospitalizar + ecografía (placenta previa o no, feto vivo o no) + monitorización cardio-tocográfica + ayuda gineco-obstétrica.

 

¿QUÉ OCURRE CON LA EMBARAZADA?

Previamente hemos hablado de la búsqueda de la causa de la metrorragia en la paciente embarazada, esto nos permite tener un orden mental a la hora de entender qué podría estar ocurriendo con nuestros pacientes (madre y embrión/feto), sin embargo, nuestra principal preocupación será la madre, ya que la placenta no posee una capacidad de adaptación que le permita hacer frente a los cambios hemodinámicos maternos, de ahí que la hemodinamia fetal sea dependiente de la hemodinamia materna, de esto se desprende el conocido dicho: "la mejor forma de reanimar el feto es reanimando a la madre".

El primer reto para este apartado será definir ¿cómo está la madre?

Esta es una pregunta compleja de responder, ya que la hemodinamia, y por tal, las manifestaciones clínicas de la embarazada, son distintas a las de una paciente no embarazada.

Sabemos que la embarazada incrementa en un 30% el gasto cardiaco, disminuyendo en un 20% la resistencia periférica, lo que se traduce en una disminución de aproximadamente 10 a 15 mmHg de presión arterial durante el primer trimestre (valores que posteriormente se normalizan). El volumen circulante se incrementa en aproximadamente un 40%, lo mismo ocurre con la frecuencia cardiaca, la que aumenta sobre todo en el tercer trimestre, por si fuera poco, el feto y su enorme humanidad comprimen los grandes vasos maternos a partir de las 12 semanas, siendo más significativo después de las 20 semanas. Por la parte respiratoria, tenemos una disminución de capacidad funcional residual del 25% secundario, principalmente al tope inspiratorio que pone el útero contra el diafragma.

Entonces tenemos a una paciente con tendencia a la hipotensión, a la taquicardia y con baja reserva pulmonar, por lo que varios de los signos que consideramos alterados en una paciente no embarazada se superponen a los signos esperables de encontrar en una embarazada. Hasta la fecha, no existen criterios estandarizados para establecer qué es lo normal y qué no lo es. Lo más interesante que he encontrado, es en una revisión sistemática de Bauer y amigos, donde se grafica cada signo vital (considerado en el SIRS) con su desviación estándar para acercarnos a un posible valor normal, en este cuadro resumo los hallazgos:

 En resumidas cuentas, la embarazada, tiene signos vitales similares hasta el 3er trimestre, donde se parece más a una paciente infectada. Les recomiendo, con nivel de evidencia "Z" (Dr. Ro aprobed), que para mantener una buena sensibilidad, necesaria para la práctica en el servicio de urgencia, veamos los signos vitales de la embarazada utilizando como normal los signos vitales de una "mujer sana" (no quiero decir que la embarazada esté enferma... digo... lo que quiero decir... este... ¡Ah! ustedes me entienden... ) y los confrontemos con otros elementos clínicos que nos hablan de la perfusión materna: conciencia, llene capilar, calor y color de la piel, etc.

Te habrás dado cuenta de que no existe una receta para establecer qué embarazada está bien y cual no lo está. Es hora de que saques todo el espíritu clínico que llevas dentro de tu corazón y lo liberes cual mariposa abre sus alas luego de salir del capullo, para mirar (alteración de signos vitales, compromiso de conciencia, piel pálida, sudorosa), palpar (frío distal, llene capilar enlentecido), hacer ecografía (tiene líquido libre, mala contractilidad miocárdica. entre otros) y definir qué embarazada está mal, dejando de lado el orgullo para pedir ayuda cuando tengas dudas.

 

- Ok Dr. Ro, logré reconocer a la embarazada que está "mal", ¿Qué hago ahora?

- Aquí una respuesta resumida:

Embarazada críticamente enferma:

Pedir ayuda para interrumpir embarazo (independiente de la edad gestacional)

Reanimar con hemoderivados (no existen trabajos que evalúen el rendimiento de la reanimación hemostática en embararazadas, sin embargo, desde el punto de vista fisiopatológico, tiene sentido manejarla como un shock hemorrágico: glóbulos rojos:plaquetas:plasma= 1:1:1).

Antibióticos si es necesario (sospechas un aborto séptico? dispara el antibiótico y después confirma).

Oxígeno (lo que ella necesite)

Lateralización uterina (toma el abdomen de la embarazada y desplázalo hacia la izquierda para disminuir la compresión de los grandes vasos y mejorar el retorno venoso).

 

Embarazada en paro:

¡Pide ayuda!

Inicia masaje cardiaco sin interrupciones

Intubación precoz (tiene poca reserva!!! el feto también te lo agradecerá)

Mantén la lateralización uterina

Intenta definir la causa (mientras pones monitor y pides hemoglucotest)

Si luego de 4 minutos no hay respuesta... es hora de coger el bisturí con la mano derecha y los cojones con la mano izquierda (es hora de ser valientes por el bienestar de la madre y/o el feto).

Cesárea perimortem para tener al recién nacido fuera del útero antes de 5 minutos.

Si tenías un problema, ahora tienes DOS... inicia reanimación del recién nacido (resumen: estimula, seca, calienta, ventila si no hay respuesta... recuerda siempre pedir ayuda, si frecuencia cardiaca menor a 60 inicia masaje, 3 por 1 ventilación).

No cierres la piel de la madre hasta que ella tenga retorno a circulación espontánea, podrías poner oxitocina directamente sobre el útero para disminuir el sangrado... si obtienes retorno a circulación espontánea comienza a cerrar las cañerías con puntos (si tienes espíritu cirujano) o con compresas estériles (si tienes alma de embalsamador o simplemente no eres buen cirujano, mientras esperas ayuda)...

 

¿QUÉ OCURRE CON EL FETO?

Como dijimos más arriba, el feto estará feliz en la medida que sepamos tratar a la madre. Las posibles situaciones son las siguientes:

  • Madre inestable o alteración de la unidad fetoplacentaria: interrupción del embarazo.

  • Madre y feto estable:

    • Pedir ayuda al obstetra siempre, mientras realizamos algunas acciones que te paso a comentar.

    • Embarazo < 24 semanas: manejo expectante

    • Embarazo ≥ 24 semanas y <35 semanas: corticoides (betametasona 12 mg cada 24 horas por 2 veces, o cada 12 horas si se anticipa resolución pronta del embarazo). Neuroprotección (sulfato de magnesio en carga de 4 a 8 gramos a pasar lento, luego 1 gr/hora por 12 horas).

    • Embarazo ≥36 semanas: interrupción.

  • Madre estable + feto muerto: interrupción por vía más expedita

EXÁMENES DE LABORATORIO

  • Hemograma

  • PCR (poca utilidad en la mayoría de las veces, pero el otro especialista generalmente te pedirá esto)

  • Pruebas de coagulación (ojo con la coagulación intravascular diseminada)

  • Estudio de pruebas hepáticas: ojo con el HELLP.

  • Grupo sanguíneo AB0 y Rh (ojo con las madres Rh (-), se debe administrar 300ug de inmunoglubulina anti Rh-D a toda mujer no sensibilizada con riesgo de hemorragia feto-materna, excepto en aborto completo antes de las 12 semanas)

  • Coombs indirecto: permite detectar las pacientes sensibilizadas, su positividad depende de cada institución, va desde 1:8 a 1:32.

  • Creatininemia

  • Nitrógeno ureico

  • Electrolitos

ULTRAMEGAMORALEJA (resumen para los amigos)

En esta parte, sintetizaré todo lo que les mencioné previamente, antes de que sus cabezas exploten entre números, perlas y pitfalls... qué mejor que un algoritmo?

OJO: como todo algoritmo, es una ayuda para ordenar nuestro cerebro, no una ley perpetua.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bibliografía

 

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