ESPECIAL HALLOWEEN VIH y fiebre: una novela de terror...

November 9, 2019

Era una noche lluviosa, la penumbra se colaba entre los rincones del servicio de urgencia acunando los ruidos perdidos por la ciudad, ruidos que de forma insoslayable, luego de ser pulidos por los rascacielos, caían hasta su muerte en el box de reanimación. De pronto, mientras el reloj plastificado en polvo suspendido por años, marcaba las tres con 33 minutos, una voz escualida y a la vez gutural, susurra de improviso las palabras que se hicieron camino entre las cortinas de sombras que descendían de mi espalda: ¡Daaactaaaar! hay un paciente en la habitación 6, del pasillo 6, del 6to piso que lo necesita. Subo las escaleras circundadas por oscuros paisajes, entre los elementos defectuosos de la noche descansaban los viejos ascensores cansados por el trajín del día. Llego hasta el sitio en cuestión, arrastrando una disnea que se agigantaba con el saludo de cada nuevo escalón. Mientras mis pulmones trabajaban por retomar el aliento, mis ojos comenzaban su ritual vaivén en la búsqueda del mentado lugar. En eso, una voz más firme, pero no menos gutural, interrumpe mi activa observación con las palabras: ¡Daaactaaaar! ahí está el paciente, tiene VIH y fiebre.... la novela de terror estaba completa....

 

Luego de este hermoso pasaje del libro: "miedos y horrores del médico de urgencia", haremos una revisión del enfrentamiento de este espeluznante tema, para darte la valentía que siempre has buscado.

 

GENERALIDADES

 

¿Qué es el VIH?

Es un virus perteneciente a los Retroviridae, género Lentivirus. Este festín lo compone un genoma de ARN, con una pizca de enzima transcriptasa reversa, envuelto en una deliciosa doble capa lipídica... mmmm... para chuparse los dedos. Una vez dentro del organismo, ataca selectivamente las células inmunitarias, principalmente a los linfocitos CD4. Ingresa a una célula y gracias a la transcriptasa reversa, logra integrarse de forma permanente en el genoma del hospedero, donde puede permanecer latente o replicarse de forma activa. El defecto de nuestras células defensoras, escuderas y abogadas se traduce en un aumento de infecciones oportunistas y mayor prevalencia de neoplasias.

 

Algunos datos de la evolución natural

El 50 al 90% presentan síndrome retroviral agudo, la que se presenta entre 2 a 4 semanas posterior al encuentro cercano XXX (¡¡¡sexo!!!). Datos clínicos frecuentes: fiebre (90%), fatiga (80%), faringitis (70%), exantema (40-80%), cefalea (30 a 70%), linfadenopatía (40 a 70%).

Seroconversión (respuesta al anticuerpo) generalmente ocurre entre 3 a 8 semanas.

La aparición de SIDA ocurre aproximadamente a los 8 años en adultos y a los 2 años en niños.

 

¿Cuándo el paciente pasa a tener el síndrome de inmunodeficiencia humana (SIDA)?

Aparición de algún trastorno marcador (etapa B o C) o conteo de linfocitos CD4 menor a 200.

 

Epidemiología

Desde el 2010 al 2017 se ha visto un aumento del 96% de los casos de VIH/SIDA (en valores absolutos hablamos de 2.968 a 5.816) en Chile. Esto, en sintonía con lo que ocurre en todo el mundo. Por el contrario, la mortalidad es cada vez menor gracias a la terapia disponible, lo que ha permitido a que el VIH/SIDA se considere actualmente una patología crónica.

 

VAMOS AL GRANO

 

Cuando el VIH se adorna de fiebre: El riesgo

Si enfrentarse a un paciente con VIH en el servicio de urgencia es per se, una fuente de inestabilidad emocional para nosotros, imagine el Viernes 13 en el que se transfigura el día, cuando agregamos la fiebre.

Para comenzar a ordenarnos, es bueno conocer el nivel de CD4 con los que cuenta nuestro paciente, lo que se asocia directamente con la capacidad inmunológica para hacerle frente a infecciones oportunistas. Una cuantía de CD4 mayor a 500 nos indica que probablemente nos encontraremos con las mismas infecciones de la población general, sin embargo, el riesgo de padecimientos oportunistas se incrementará con valores menores a 500, 200 y 50 de forma leve, moderada y severa, respectivamente.

Este tipo de cuadros resumen la asociación entre probabilidad de tener una infección oportunista y recuento de CD4:

 Que hermosa sería la urgencia, si es que las leyes fueran inmutables, pero ya sabemos, que la realidad nos golpea de manera implacable en cada turno y este acápite, no es la excepción. Primer problema, es improbable que tengamos acceso a valores de CD4 en tiempo real, por lo que no son valores confiables por sí solos para la toma de decisiones, segundo problema, no siempre nuestros pacientes tienen buena adherencia a sus controles, por lo que podrían corresponder a valores muy antiguos o incluso, falsos (me ha pasado un par de veces), tercer problema, no siempre nuestro paciente recordará el dato.

Pero tranquilos amigos, tenemos otros datos que podrían ayudarnos en la orientación, como por ejemplo:

Niveles de leucocitos, se ha visto que una cuantía de leucocitos menor a 1200 sugiere niveles de CD4 menores a 200 (Sensibilidad de 88% y especificidad de 34%, traductor porristicoso: si los leucocitos son mayores a 1200, probablemente los CD4 están sobre 200, pero leucocitos menores a 1200 no indican nada...)

Otro dato sugerente de inmunidad deficiente es el examen físico:

 

Leucoplasia vellosa oral

 

Candidiasis oral

 

Sarcoma de Kaposi

Finalmente, el nivel de carga viral y la adherencia al tratamiento nos podría orientar, de forma indirecta, cómo se encuentra el sistema inmune de nuestro paciente. Pero estos datos son menos importante, ya que no necesariamente se condicen con los niveles de CD4.

 

Hasta aquí, sólo para ordenarnos, la primera pregunta a contestar será: ¿qué tan inmunodeprimido está mi paciente con VIH y fiebre? para eso nos ayudaremos principalmente de sus niveles recientes de CD4, algo de sus leucocitos y de la clínica (mirar piel y boca).

Sigamos...

 

Cuando el VIH se adorna de fiebre: En busca del culpable

 

Generalmente, cuando un paciente con VIH está con fiebre, lo más común, independiente de su capacidad inmunológica, es que se encuentre con una infección habitual de la población. Aunque, como ya comentamos más arriba, la probabilidad de una infección oportunista será indirectamente proporcional al nivel de CD4.

El siguiente paso será entonces, apuntar a los síntomas que sirven de señoritos y damas de compañía de nuestra invitada principal: la fiebre.

Sabemos que existen bichos especiales, cuya debilidad son los pacientes inmunodeprimidos, por eso te invito a que, antes de memorizar una interminable lista de culpables, con nombres tan vagos, como parecidos y tartamudogénicos, sigas una evaluación ordenada de los siguientes sistemas:

1.- Respiratorio

2.- Piel

3.- Gastrointestinal

4.- Urinario

 

Una serie reciente publicada por Lee (no es Bruce, ni Jet), evaluó las causas más frecuentes de fiebre en pacientes con VIH que consultaron en un servicio de urgencia (ojo: estudio con 196 pacientes, población no necesariamente extrapolable a la nuestra y evaluación retrospectiva) vio que aproximadamente el 35% de los pacientes tenía una infección del tracto respiratorio bajo, mientras que un 15% tenía infecciones a la piel, seguido por un 10% con infecciones gastrointestinales y finalmente un 5% con infecciones del tracto urinario. Además, se logró identificar el bicho causal en aproximadamente el 75% de los casos, de ellos, la mayoría fueron pesquisados en hemocultivos (42%), aspirado de secreciones de vía aérea (29%), secreción de heridas (14% secreción) y aspirado de tejidos (13%). A su vez, el principal forajido detectado, fue el S. Aureus (34%), seguido del P. Jirovecii (17%) y enterobacterias (16% no Salmonella y 7% Salmonella).

Un último dato interesante que nos aporta Lee, es este hermoso cuadro:

 Que viene a confirmar algunos datos que ya conocíamos con anticipación, como por ejemplo, que la infección por N. Jirovecii y Tuberculosis se incrementa significativamente en pacientes con un nivel de CD4 menor a 100. En términos porcentuales, vemos que la prevalencia de S. Aureus es diréctamente proporcional a los valores de CD4 (ojo que este dato debe ajustarse al uso de drogas endovenosas, ya que estos últimos, tendían a tener mejores niveles de CD4).

 

En resumen: Primero evaluamos el nivel defensivo de nuestro paciente (como por ejemplo: niveles recientes de CD4 (último mes)). Segundo: preguntar por síntomas respiratorios, gastrointestinales y urinarios, sin olvidar evaluar la piel, luego cruzar los datos de ambas partes y comenzar a sospechar patologías.

 

Cuando el VIH se adorna de fiebre: reconociendo patrones:

A continuación les nombraré algunos patrones de reconocimiento, que al igual que en otras oportunidades, nos aportan especificidad, pero no son sensibles, por ende, la confluencia de ciertos datos clínicos nos apoya la probabilidad de que nuestro paciente tenga dicha patología, pero su ausencia no nos la descarta.

 

CD4 < 100, fiebre persistente, mala adherencia a tratamiento, linfadenopatía generalizada, dolor abdominal, diarrea, anemia, elevación de fosfatasas alcalinas: Infección diseminada por Micovacterium Avium Complex.

 

Inicio reciente de tratamiento antirretroviral (semanas a meses), generalmente durante el tratamiento de la tuberculosis: Síndrome Inflamatorio por Reconstitución Inmunitaria.

 

Alteración de la agudeza visual: Pensar en Retinitis por Citomegalovirus.

 

Usuario de drogas endovenosas: Descartar endocarditis.

 

CD4 < 100, fiebre, cefalea, focalidad, compromiso de consciencia: Toxoplasmosis o Criptococcus Neoformans (las neuroimágenes y la punción lumbar nos lo dirán).

 

Fiebre, Tos seca (varios días de duración), disnea, desaturación, infiltrados intersticiales en imágenes (ojo que hasta en un 25% las radiografías son normales y, aunque es raro, pueden condensar): Pneumocystis Jirovecii (infección oportunista más frecuente en paciente VIH).

 

Tos persistente con expectoración, fiebre, baja de peso: Descartar Tuberculosis.

 

 

MANEJO

 

Si el paciente se encuentra estable, con un origen de la fiebre que no requiere ingreso, con la capacidad de realizar un adecuado manejo en casa (puede deambular sin problemas, tiene buena tolerancia oral, etc.) y con la posibilidad de hacer seguimiento ambulatorio: ese paciente podría ser dado de alta.

 

¿Inestable? manejo de soporte, similar a población general.

 

¿Estable?

- Estimación de recuente de CD4 (nivel reciente (último mes), leucocitos y clínico).

- Consultar por síntomas respiratorios, evaluar la piel, síntomas gastrointestinales y urinarios.

- Buscar un patrón de reconocimiento.

 

Pedir ayuda a infectólogo interconsultor y oftalmólogo según necesidad del paciente.

Generalmente te preguntarán:  niveles de CD4, carga viral, tratamiento que usa, quién es su tratante, adherencia.

 

Iniciar tratamiento según sospecha:

- Pneumocysti Jirovecii: Trimetoprim-sulfametoxazol (20 mg/kg al día, separado en 3 dosis), si hipoxia agregar prednisona 40 mg cada 12 horas.

 

- Cryptococcus neoformans: Anfotericina B 0,7 mg/Kg cada 24 horas EV + Flucitosina (no disponible en Chile actualmente).

 

- Toxoplasmosis: Pirimetamina 200 mg (dosis de carga) VO, luego 50 a 75 mg cada día VO + Sulfadiazina 1 gr cada 6 horas + Ácido fólico 10 mg cada día VO. Tratamiento por 2 meses.

 

- Micobacterium avium complex: Claritromicina 500 mg/12 horas VO + Etambutol 15 mg/kg/día VO.

 

- Citomegalovirus: Ganciclovir 5 mg/kg/día por 2 semanas EV. En caso de compromiso ocular, oftalmólogo nos ayudará con inyección intravítrea.

 

- Síndrome inflamatorio por reconstitución de inmunitaria: soporte.

 

- Tuberculosis: Isoniacida, Rifampicina, Etambutol, Pirazinamida.

 

- Staphylococcus Aureus: Cefazolina o Clindamicina o Vancomicina (esta última en caso de SAMR)

 

Algunos autores recomiendan que si el paciente tiene lesiones en piel, deberíamos de forma empírica tratar el S. Aureus, por otro lado, en un paciente que se sospecha inmunosupresión importante, con síntomas respiratorios, deberíamos iniciar tratamiento para P. Jirovecii.

 

Espero que con estas simples orientaciones, la consulta del paciente con VIH y febril, no suene tan espeluznante como lo era antes de haber perdido su tiempo con estas líneas poéticas.

Un abrazo respetuoso.

 

PD: siempre recomendar preservativo o que hagan como nosotros, abstinencia hasta encontrar a la persona indicada que será nuestra esposa.

 

Viva la Medicina de Urgencia.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

Srirangaraj S, Venkatesha D (2010) Total lymphocyte count as a tool for timing opportunistic infection prophylaxis in resource-limited settings: a study from India. J Infect Dev Ctries 4: 645–649. 

 

Lee CC, Hsiech CC, Chan TY, Chen PL, Chi C, Ko WC. Community-onset febrile illness in HIV-infected adults: variable pathogens in terms of CD4 counts and transmission routes. Am J Emerg Med. 2015;33:80–87.

 

Kaplan  JE, Benson  C, Holmes  KK  et al.: Guidelines for prevention and treatment of opportunistic infections in HIV-infected adults and adolescents: recommendations from CDC, the National Institutes of Health, and the HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep 58 (RR-4): 1, 2009.

 

Tintinalli J., Medicina de Urgencia, Capítulo 154: Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, edición 8.

 

 

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