Angina de ludwig: ¿tubo directo, crico o traqueo?

July 26, 2018

Quiero partir agradeciendo al Dr. Cabrera (en twitter: @CabreraERDR), por su interesante aporte a la discusión en una de nuestras publicaciones, lo cual me hizo trabajar más de lo normal (saliendo de mi porrístico espacio de confort) para analizar el trabajo que nos citó.
El artículo en cuestión, publicado por Leigh y colaboradores el 2015, fue traído a la palestra para afirmar que el manejo de vía aérea por laringoscopía directa es casi imposible, prefiriéndose la opción nasotraqueal por fibra óptica y que en caso de fallo, probablemente deberíamos realizar una traqueostomía. Partamos diciendo que el trabajo es una revisión narrativa, por lo que no está exento de sesgos, me dirigí entonces a cada estudio primario que se citó, extrayendo los puntos que consideré relevantes para la discusión en cuanto al manejo de la vía aérea:

 

El estudio 1 (Chen, 2000): retrospectivo que concluye que los pacientes diabéticos con infecciones profundas en el cuello tienen peor pronóstico y presentaciones más severas. No habla de traqueostomía.

 

El estudio 2 (Karkos, 2007): revisión narrativa (sesgos) refiere que el gold estándar es la traqueotomía, citando 4 estudios para apoyar esta afirmación, veamos cada uno de ellos….

  • Estudio 2,1 (Neff, 1999): presentación de “un” caso clínico, la laringoscopía causó laringoespasmo que desencadenó obstrucción de la vía aérea, se le administró succinilcolina y finalmente se logró intubación.

  • Estudio 2,2 (Visvanathan, 2005): evaluación del papel del algoritmo “COVER ABCD–A SWIFT CHECK” en el manejo de la obstrucción de vía aérea, ningún paciente de los 62 casos fue por infección profunda del cuello (por lo que no nos aporta a la discusión).

  • Estudio 2,3 (Varghese, 2005): evaluación de 17 casos oncológicos, 16 intubados por fibroscopio y sólo 1 por cricotiroidotomía, no se requirió traqueostomía en ninguno de los casos.

  • Estudio 2,4 (Woodall, 2005): narración que explica cómo realizar una intubación con fibra óptica, no habla en ningún momento de traqueostomía.

Vemos entonces que Karkos realiza afirmaciones sin bibliografía que las respalde, además, para mi sorpresa, muchos de esos estudios ni siquiera se referían al tema por el cual fueron citados en el trabajo.


Estudio 3 (Opeyemi, 2009): reporte de 106 casos de abscesos profundos de cuello, 8 requirieron traqueostomía (2 con AdL). El estudio menciona que como protocolo, en su centro se realiza traqueostomía a toda AdL.


Estudio 4 (Osborn, 2008): revisión narrativa, que menciona que la Angina de Ludwig es un caso especial por su alta taza de obstrucción de vía aérea y necesidad de traqueostomía en un 75%, basado en el siguiente estudio:

  • Estudio 4,1 (Parhiscar, 2001): revisión retrospectiva de 210 casos (36 AdL), 75% (27 pts) se traqueostomizó (hubo 16 traqueostomías electivas y nunca se intentó intubación, por lo que no se debería caer en el error de interpretar que requirieron traqueotomía por falla en la intubacion). No se describe qué técnica se usó en las 11 intubaciones fallidas (¿bougie, guía, quién realizó el intento de intubación?).


Estudio 5 (Flynn, 2006): prospectivo 37 pts, solo 1 requirió traqueostomía, de los intubados: 43% laringoscopía directa, 49% con fibroscopio inicial, no se describen criterios para elegir uno u otro método. ¿podrían los del grupo “fibroscopio” haber sido intubados con laringoscopía directa?


Estudio 6 (Bakir, 2010): estudio retrospectivo con 173 casos, 3% requirió traqueostomía.


Estudio 7 (Lee, 2007): estudio retrospectivo con 158 pacientes, habla sobre los factores predisponentes a una infección profunda del cuello, no hay mención al manejo de la vía aérea.


Estudio 8 (Caccamese, 2008): revisión narrativa, menciona que la traqueostomía sería mejor desde el punto de vista de los costos, la cricotiroidotomía sería una opción más rápida y segura (el edema podría dificultar la identificación anatómica), esto basado en un trabajo que veremos más adelante (Potter, 2002).


Estudio 9 (Ridder, 2005): estudio retrospectivo de 234 pacientes, donde aproximadamente el 9% requirió traqueostomía. El enfoque del estudio fue microbiológico-histológico.


Estudio 10 (Larawin, 2006): Estudio retrospectivo de 103 pacientes, sólo 4 de los 38 pacientes con AdL requirió traqueostomía.


Estudio 11 (Songu, 2011): Reporte de caso de niña de 16 meses, sin mención importante al manejo de vía aérea.


Estudio 12 (Coticchia, 2004): estudio retrospectivo que principalmente buscaba identificar presentaciones, organismos y localización de la patología. Sin mención a manjeo de la vía aérea.


Estudio 13 (Agarwal, 2007): estudio retrospectivo, con 120 casos con absceso profundo de cuello, 10 requirieron traqueostomía de los cuales 5 eran AdL.


Estudio 14 (Meher, 2005): estudio prospectivo de 54 pacientes, 6 de ellos con diagnóstico de AdL, de los cuales 3 fueron sometidos a traqueostomía electiva sin complicaciones.


Estudio 15 (Brook, 2004): revisión narrativa, que sólo hace una mención al manejo de vía aérea “… el equipamiento para intubación por cricotirotomía o traqueotomía debería estar disponible.”


Estudio 16 (Maroldi, 2010): revisión narrativa sobre la imagenología en las infecciones profundas de cuello, sin mención al manejo de la vía aérea.


Estudio 17 (Thomas, 1908): sí, 1908!! estudio muy antiguo con reportes de casos que recomienda traqueotomía.


Estudio 18 (Moreland, 1988): Revisión narrativa de varios reportes de casos, 54 de 120 fueron traqueostomizados. Mencionan que la intubación podría provocar graves crisis obstructivas basados en reportes de casos.


Estudio 19 (Wang, 2003): análisis retrospectivo con 196 pacientes con infecciones cervicales profundas, 15 casos presentaron obstrucción de la vía aérea alta, 8 pacientes fueron traqueostomizados.


Estudio 20 (Boscolo, 2009): estudio retrospectivo de 81 pts, 10 pts tuvieron obstrucción de vía aérea, de ellos 4 fueron traqueostomizados, 3 intubados con fibra óptica, todos con buen outcome.


Estudio 21 (Boscolo, 2006): trabajo retrospectivo de 80 pts, 4 con obstrucción de vía aérea manejados con traqueotomía.


Estudio 22 (Gaspari, 2006): reporte de un caso y la utilidad del ultrasonido en su enfrentamiento. Con mención escueta sobre el manejo de vía aérea, recomienda precozmente intubación o traqueostomía.


Estudio 23 (Feldman, 2000): reporte de un caso que se complicó con un absceso odontogénico, el paciente se intubó y al día siguiente se traqueostomizó.


Estudio 24 (Roccia, 2007): trabajo retrospectivo de 23 pts, 12 con traqueostomía, no se indican criterios para traqueostomía (al igual que en la mayoría de los trabajos mencionados más arriba).


Estudio 25 (Potter, 2002): retrospectivo con 85 pacientes con infección profunda del cuello, muestra que la traqueostomía es mejor desde el punto de vista costo-efectivo (disminuye aprox. 1 día de hospitalización).


Estudio 26: ya resumido dentro del análisis del estudio 2 (Neff, 1999).


¿Qué podemos decir luego de este análisis?

  • La calidad de los trabajos generalmente es mala: retrospectivos, revisiones narrativas, por ende con alta probabilidad de sesgo.

  • En la enorme mayoría de los trabajos no se describen los criterios para preferir una técnica por sobre otra, muchas veces, la decisión fue tomada por protocolos basados en trabajos antiguos con conclusiones que vienen del reportes de casos (nuevamente muuuucho sesgo).

  • Ninguno de los trabajos describe el momento en el cual se decidió manejar la vía aérea ¿existe la posibilidad de que la toma de decisión haya sido tan postergada hasta el punto en que no había más alternativa que realizar una traqueotomía?

  • Muchos trabajos no describen la técnica de intubación, tampoco describen cuál fue el profesional que abordó la vía aérea ¿se usó bougie? ¿se realizó intubación vigil o secuencia rápida? ¿cuántos intentos existieron para definir "fallo en la intubación"?

  • La intubación no es imposible, incluso con todos los problemas de los trabajos citados más arriba, sobre el 40% de las veces la intubación fue realizada por laringoscopía directa.


Lamentablemente, como es una patología poco frecuente y grave, es difícil realizar estudios prospectivos de buena calidad. Por lo que hay más recomendaciones que evidencia dura. Creo (reconociendo que estamos cayendo dentro del mismo nivel de recomendación) que el manejo de la vía aérea dependerá de la evaluación del estado del paciente caso a caso. Pacientes pueden ser seleccionados para intubación mediante laringoscopía directa, apoyado con fibroscopía, cricotiroidotomía o traqueotomía dependiendo de la cantidad y lugar del edema que el paciente tenga.
¿Qué pasa con la cricotirotomía? Hay autores que la recomiendan como alternativa, por lo que no es tan descabellado pensarlo (Barton, 2007; Neff, 1999; Varghese, 2005; Caccamese, 2008; Brook, 2004), probablemente sea otra herramienta a tener en cuenta dependiendo del paciente que tengamos delante de nosotros, con la ventaja de ser una solución rápida (también recomendada por la guía de la sociedad de vía aérea difícil, pero en paciente indiferenciado que no se puede ventilar ni intubar) (Lockey, 2014; Hubble, 2010).

 

Caso clínico:

Les comparto un caso clínico con imágenes autorizadas por el Dr. Matías de la Cuadra (en twitter: @matiasdelacuad1), que fue manejado hace 3 días.

Paciente de 75 años, con 24 horas de evolución de dolor cervical, evaluado en hospital comunitario (sin disponibilidad de fibrobroncoscopía) donde se hospitaliza con diagnostico de parotiditis complicada, el paciente evoluciona con compromiso de conciencia, por lo que se recurre a intubación orotraqueal mediante laringoscopía directa. Es derivado al Hospital de referencia, donde es recibido por nuestro amigo Matías.

Imagen tomada al ingreso, noten el aumento de volumen submentoniano.

Se solicita una tomografía computarizada que es la siguiente:

Paciente intubado orotraqueal. Flemón cervical caracterizado por extensos cambios inflamatorios en espacio faringomucoso, con extensión a espacio retrofaríngeo asociado a cambios inflamatorios del tejido celular subcutáneo superficial al espacio visceral, con gas en su espesor y una probable colección traqueal anterior. Imagen compatible con Angina de Ludwig.

Se ingresa a pabellón para aseo quirúrgico:

 Paciente hasta la fecha se encuentra en unidad de paciente crítico.

 
Mensaje final:
¿Angina de Ludwig y vía aérea? Pide ayuda y prepárate para todos los escenarios: desde la intubación por laringoscopía directa hasta la vía aérea quirúrgica.

 

Nuevamente agradecemos al Dr. Cabrera y esperamos que este análisis sirva para compartir nuestros puntos de vista en el ambiente fraterno de la medicina de Urgencia, una gran familia donde todos queremos brindar el mejor servicio, considerando nuestro contexto, paciente, posibilidades y recursos. También agradecemos al Dr. Matías de la Cuadra por compartir su caso clínico con nosotros.

Un abrazo y ¡viva la medicina de urgencia!


Bibliografía

 

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