Paramedic 2: ¿adiós adrenalina?

July 31, 2018

Hola amigos porritos. A raíz de las discusiones que han surgido en los últimos días en las redes sociales sobre el estudio PARAMEDIC2, quise hacer un post recopilando los aspectos que me parecieron más importantes. Algunos han interpretado, a partir de este estudio, que debemos desterrar la epinefrina de nuestras ambulancias, aseveración que debiera tomarse con mayor cautela según mi parecer.

 

Generalidades

Desde el cambio de paradigma en la resucitación (pasando de la "reanimación cardio-pulmonar" a la "reanimación cardio-cerebral") buscamos como outcome no solo el retorno a circulación espontánea (ROSC), sino que también apuntamos a restaurar las funciones neurológicas al momento del alta. Dicha mirada, ha permitido que nos cuestionemos ciertas intervenciones en el manejo del PCR extrahospitalario, ya que lo único demostrado como útil para lograr nuestros nuevos objetivos, parecen ser el masaje cardíaco y la desfibrilación precoz.

 

Cuando hablamos de reanimación, aparece como concepto básico la presión de perfusión coronaria (PPC, que en términos simples es la presión con la cual llega sangre a las coronarias). Durante el PCR, la PPC cae paulatinamente hasta llegar a cero (las coronarias están disminuyendo su perfusión), por lo que el primer objetivo del masaje cardiaco será mejorar la PPC para perfundir las coronarias y alcanzar el ROSC. La magnitud de PPC que requerirá nuestro paciente para el ROSC,  dependerá del tiempo transcurrido en paro, los valores varían desde 15 a 40mmgh según estudios realizados en chanchitos (puercos). Dichas presiones coronarias se alcanzan luego de varios ciclos de masaje cardiaco externo, por el contrario, la pausa en las compresiones torácicas, hace que la PPC caíga bruscamente (dejando coronarias y cerebro sin perfundir), requiriendo nuevamente, varios ciclos para volver a una presión que permita el ROSC.

 

 

¿Entonces porque se  plantea usar adrenalina?

Dado que lo único que ha demostrado ser efectivo en el manejo del PCR extra hospitalario es el masaje de calidad y  la desfibrilación precoz, se comienza a cuestionar el real valor de otras intervenciones agregadas, ya que instalar un vía venosa , intubar, etc. requieren tiempo y podrían interrumpir el masaje.

 

¿Cuál es el sustento para usar adrenalina?

Como dijimos más arriba, el objetivo del masaje es llegar a una adecuada PPC para tener mayor probabilidad de ROSC. En este intento, la adrenalina tiene sentido, si consideramos la siguiente ecuación:

 

PPC= PO - PAD

PPC es igual a la presión diastólica en aorta menos la presión diastólica en auricula derecha

 

La adrenalina eleva la presión diastólica en la aorta, debido a que aumenta la presión del tracto de salida por vasocontricción (mediante los alfa-receptores), de esa forma, el valor del primer índice de la ecuación se incrementa, elevando por tal la PPC, y con esto, la probabilidad de ROSC. Sin embargo, también activa receptores β1 cardiacos, que tienen el potencial de causar arritmias, incrementar del consumo de oxígeno y aumentar la recurrencia de PCR. Desde el punto de vista neurológico, la adrenalina también disminuye la microcirculación cerebral, generando mayor isquemia por hipoperfusión.

 

Muchos autores  (Olasveen 2009, Jacobs 2011, Hagihara 2011, entre otros) concuerdan que si bien la adrenalina es útil para alcanzar el ROSC, tendría poco impacto en el outcome neurológico favorable al alta.

 

En que consiste ParaMEDIC 2

-Fue un trabajo ramdomizado doble ciego

-Grupo control (placebo) V/S uso de adrenalina

-Outcome primario: sobrevivencia a los 30 dias

-Outcome secundario funcionalidad neurologica de los sobrevivientes (entre otros)

-Involucró a la comunidad en donde se les preguntó qué outcome era más importante para ellos (buen outcmome neurológico o sobreviva solamente)

 

Puntos a considerar antes de decirle NO a la adrenalina

 

1- Sobrevida de PCR de un 3.2%

Llama la atención la baja sobrevida del PCR extreahospitalario en este estudio, con tan solo un 3.2%, considerando que en lugares como Seatle, alcanza casi el 20%. ¿Por qué?

Hablemos de los grupos excluidos (en otras palabras en quien NO se aplica este estudio):

 

-Embarazadas

-Menores de 16 años

-PCR por anafilaxis o crisis de asma

-PCR traumático

-Quienes alcanzaran ROSC antes que llegara el quipo prehospitalario (615 exluidos por esto)

 

De esto se desprende que se incluyeron los pacientes con peor pronostico dentro de los PCR. Por lo tanto, esta característica del estudio nos hace pensar que probaron la  adrenalina en un subgrupo con pronóstico bastante ominoso.

 

2- Tiempo en que se administra adrenalina

Es conocido que mientras antes se hagan las intervenciones en PCR extrahospitalario mejor (sobre todo si es desfibrilación y masaje). Esto hace más sentido con el modelo de 3 fases del PCR y con los estudios en chanchitos antes mencionados (CPP necesaria para ROSC aumenta exponencialmente con el correr de los minutos). Pero lo que nos describe el trabajo es que se demoraron en promedio 22 minutos en administrar adrenalina, cuando teóricamente los pacientes estarían en fase metabólica. ¿Será mejor administrarla en fase mecánica, en donde no tenemos CPP adecuada para alcanzar ROSC y antes que el desastre metabólico por muerte celular ocurra?

 

3- Dosis de adrenalina usada

¿Por qué si 1 mg de adrenalina endovenosa nos parece una aberración cuando la usamos por ejemplo para push dose de vasoactivos a lado de la cama de paciente, nos parece adecuada en el contexto de PCR? ¿Será 1 mg la mejor dosis para usarla? ¿Será que esta dosis es, en parte, la responsable que tengamos mayor discapacidad a los 3 meses? ¿Será que la vasocontricción de las arteriolas es la responsable de mayores secuelas neurológicas?

 

4- Si bien no es estadísticamente significativa la diferencia de los pacientes que tienen buen outcome neurológico entre los dos grupos, hablando solo de numeros les quiero comentar el siguiente ejercicio que realizó Justin Mongenstern (First10EM blog)*

 

¿Vale la pena tener 154 hospitalizaciones extra en UCI y 5 persona mas con severo daño neurológico por 3 buenos resultados? (ojo: suponiendo que dicha diferencia sea gracias a la adrenalina y no al azar) ¿Quién define cuál es el mejor outcome? ¿Es solo la costo efectividad lo que nos debe definir esto?. Antes de realizar el estudio tomaron en cuenta estas interrogantes y decidieron conversar con el publico (280 personas) a través de una charla en donde explicaban los alcances del estudio y lo que significaba tener un buen outcome neurológico entre otros conceptos. Al final realizaron una encuesta que dio el siguiente resultado

 

 *paginal 22 del apéndice

 

 

95% de los encuentados consideraban mas importante sobrevivir sin daño cerebral. 

 

Conclusiones:

Como todo orden de decisiones en la vida, debemos leer la letra chica del contrato. Si nos quedamos solo con el titular es fácil obnubilarse y decir no a la adrenalina. Se debe poner especial atención a los grupos en que se aplican los trabajos, a los pacientes que se excluye, las condiciónes en las que se administró la intervención, los tiempos, etc. Sólo de esta forma podremos extrapolar los estudios correctamente a nuestra practica clínica. 

Sin duda hay otros puntos importantes a favor o en contra del estudio por lo que esperamos sus opiniones!

 

Un gran abrazo!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Bibliografia

 

-A Randomized Trial of Epinephrine in Out-of-Hospital Cardiac Arrest  July 18, 2018 DOI: 10.1056/NEJMoa1806842  (acceso a apéndice del trabajo ACÁ)

 

-Adult basic life support and automated external defibrillation: 2015 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation. 2015 Oct;95:e43-69. DOI: 10.1016/j.resuscitation.2015.07.041

 

-Coronary perfusion pressure and return of spontaneous circulation after prolonged cardiac arrest. Prehosp Emerg Care. 2010 Jan-Mar;14(1):78-84. doi: 10.3109/10903120903349796

 

-Epinephrine for cardiac arrest. Callaway CW1. Curr Opin Cardiol. 2013 Jan;28(1):36-42. DOI: 10.1097/HCO.0b013e32835b0979.

 

-Out-of-hospital cardiac arrest survival improving over time: Results from the Resuscitation Outcomes Consortium (ROC) Resuscitation. 2015 Jun; 91: 108–115. Published online 2015 Feb 9. doi: 10.1016/j.resuscitation.2015.02.003

 

Blogs FOAMed

-http://rebelem.com/rebel-cast-ep56-paramedic-2-time-to-abandon-epinephrine-in-ohca/

-https://first10em.com/paramedic2/

-Discusiones de twitter .

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