Dolor torácico en urgencia ¿llegó la solución?... Hablemos del Heart Score

August 15, 2019

 

 

Aquel no no haya mandado un infarto al policlínico* que lance la primera piedra…

 

 

¿Por qué es complejo de evaluar el dolor torácico?  Según nuestra aliada la Ñora** Tintinalli el dolor torácico cuenta con 8 millones de consultas por año (USA), de estas consultas entre en el 50 y el 70% se estudian en urgencia, pero aún así, a un 5% de los infartos al cuore*** los damos de alta. La complejidad de este síntoma, está dada por su amplia variedad de diferenciales y enorme variedad de hallazgos clínicos acompañantes, haciendo que nuestra toma de decisión sea más enredada que los planos del puente Cau-cau*.

 

 

Tomemos el siguiente ejemplo para mostrar que los extremos no son el problema cuando evaluamos nuestro motivo de consulta:

 

 

Paciente 50 años con dolor torácico típico (retroesternal, opresivo con irradiación típica) de 60 minutos de duración, con un EKG que muestra un SDST... llamamos a nuestro querido hemodinamista  que por supuesto nos compra (nos cree) el caso en menos de 10 segundos... Y fin de la historia. Nos sentimos cual Mago Valdivia dando el pase gol a Alexis Sanchez en la final del mundial. ¿Pero es este tipo escenario el más complejo de definir en un paciente con dolor torácico en la urgencia? Yo creo que no.

 

 

Como ya han notado, las presentaciones típicas de las enfermedades no son las que habitualmente nos generan problemas, sino los paciente que quedan en esa zona gris en donde las patologías típicas se presentan con síntomas mezclados y no tan clásicos como los que describen los libros, lo que por supuesto, complejiza la toma de decisiones. 

 

 

¿Qué pasaría si nuestro pobre paciente del ejemplo anterior (probablemente infartado hasta las orejas) no tuviera la decencia de presentarse con SDST? (recordar que para que encontremos un SDST se necesita una arteria principal tapada ) ¿Y si tuviera 80 años y se presentara con dolor atípico, con troponina negativa y con BCRI? ¿Y si tuviera 15 años, dolor típico y con ECG con SDST? ¿Podemos estimar el riesgo de un paciente con dolor torácico indiferenciado de MACE? (Mayor Adverse Cardiac Event)

 

 

Frente a este escenario, surge uno de los scores más populares dentro de la comarca de la urgencia: el buen amigo Heart Score. Este fue diseñado para poder estimar el riesgo de presentar MACE en pacientes con dolor torácico indiferenciado que se presentan en urgencia.

Se toman en cuenta los siguientes criterios (ver tabla):

 

 

 

 ¿De dónde sale esto?

La primera publicación cuenta del año 2008 con un estudio retrospectivo de 122 pacientes. En este trabajo se analizaron fichas clínicas de hospitalizados donde se consignó dolor torácico desde la urgencia. Los end-points fueron:

 

  • Diagnostico de infarto agudo al miocardio (AMI)

  • Quienes se sometieron a una intervención coronaria percutánea (PCI)

  • Quienes se sometieron a cirugía de injerto de bypass coronario (CABG)

  • Muerte (combinado con AMI, PCI o CAGB)

 

En el estudio se excluyeron los pacientes con dolor torácico y SDST que fueron transportados en ambulancia (ya que fueron directamente a PCI).

 

 

Resumen de resultados

  • Puntaje 0-3 -> 2.5% de posibilidad de tener end-point adverso

  • Puntaje 4-6 -> 20% de posibilidad de tener end-point adverso

  • Puntaje >7   -> 72% de posibilidad de tener end-point adverso

 

Con esto recomiendan dar de alta en puntaje de 0-3, estudiar en puntajes de 4-6 y optar por un tratamiento agresivo cuando tenemos un puntaje igual o mayor 7.

 

 

Varios estudios prospectivos se han realizado hasta la fecha, en donde se confirman los auspiciosos números mostrados en el estudio original (año 2008). En un metaanálisis publicado en The European Society of Cardiology el 2017 por la Paty y el Ricky, se incluyeron los trabajos más emblemáticos en torno al Score. Abarcó 11217 pacientes con dolor torácico indiferenciado en urgencia… Exponiendo los siguientes resultados:

 

 

 -3.3% MACE no diagnosticado (1.6% en el grupo de bajo riesgo)

 -96.7% de sensibilidad y un 47% de especificidad

 

 

Si bien los números son muy atractivos, ya que sólo un 1,6% de MACE no son diagnosticados en el grupo de bajo riesgo, el score aún nos deja pendiente un enorme problema: la subjetividad del primer punto evaluado, es decir, la historia. En el estudio original, la sospecha fue definida con la opinión de dos cardiólogos  (incluso había diferencia significativa en la puntuación de ambos).

Entonces ¿cómo transformamos un motivo de consulta de nuestro paciente en bajo o moderado riesgo?  Acá está la clave de estratificar un dolor torácico y lamentablemente no hay literatura que logre definir de manera concluyente esta interrogante.

 

 Hay mucha información de que hacer desde que tenemos estratificado el riesgo hacia adelante (disposición, tratamiento, seguimiento, etc), pero el paso desde el paciente hasta la estratificación de riesgo por la clínica es aún discutible.

 

¿Y qué pasa con el resto de los criterios?  Suena bastante razonable incluir el ECG y las troponinas (probablemente no sea necesario incluir los antecedentes), aunque siguen sin responder las siguientes preguntas ¿Qué elementos tienen más valor que otros? ¿Se considerará la temporalidad? ¿Qué ocurre si al momento de la consulta ya no refiere dolor? ¿Son equivalentes los distintos tipos de dolor? ¿Y si el dolor se modifica con los movimientos?. Es lo mismo un dolor opresivo que no tiene otro síntomas? O dolor mandibular? Abdominal? Que valor se le da las diferentes combinaciones de síntomas? y un largo etc...

 

Aún hay una nebulosa en definir el riesgo en la anamnesis del paciente y todas los scores o reglas predictivas parten desde la base en asumir que el clínico puede estratificar correctamente esto.

Quizás la respuesta se encuentre en nuestra experiencia y formación como especialistas, ya que el enfrentamiento sistemático y recurrente, nos permitirá tener una mejor gestalt e interpretación de cada paciente.

 

 

 Imagen inspirada en la representación temporal de los sucesos posteriores al Big Bang del libro "el universo en una cascara de nuez" de Stephen Hawking. 

 

Bibliografia 

 

  • Chest pain in the emergency room: value of the HEART score A.J. Six,1 B.E. Backus,2 and J.C. Kelder3

  • A prospective validation of the HEART score for chest pain patients at the emergency department.Backus BE1, Six AJ, Kelder JC, Bosschaert MA, Mast EG, Mosterd A, Veldkamp RF, Wardeh AJ, Tio R, Braam R, Monnink SH, van Tooren R, Mast TP, van den Akker F, Cramer MJ, Poldervaart JM, Hoes AW, Doevendans PA.

  • Medical consumption compared for TIMI and HEART score in chest pain patients at the emergency department: a retrospective cost analysis A Nieuwets1, J M Poldervaart2, J B Reitsma2, S Buitendijk3, A J Six4, B E Backus5, A W Hoes2, P A Doevendans6

  • The HEART score for early rule out of acute coronary syndromes in the emergency department: a systematic review and meta-analysis Patricia Van Den Berg, Richard Body

 

 

 

 

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