MBE: Estudios clínicos experimentales

June 28, 2020

 

 

El analfabetismo en medicina basada en la evidencia es un duro costo que pagarán nuestros pacientes

Dr. Ro

 

Los estudios clínicos experimentales:

 

Tenemos dos tipos de estudios, los experimentales (donde el investigador controla las intervenciones) y los observacionales (donde el investigador solo recaba los datos de decisiones que tomaron otros: el mismo paciente al ingerir un fármaco o su médico tratante al recetarlo).  La finalidad de los estudios es encontrar asociación entre un desenlace y una intervención y, si es posible, causalidad. Porque ojo, asociación no es lo mismo que causalidad.

Por ejemplo:

Si sales desnudo a la calle todos los días martes y la gente se ríe de ti... Habrá asociación estadística entre los martes y las risas de los demás, pero la causa de las risas no será el martes, sino tu cuerpo de holgazán desnudo.

 

ASOCIACIÓN NO ES LO MISMO QUE CAUSALIDAD

 

Entonces en el estudio experimental se reclutan pacientes para luego dividirlos en dos grupos que idealmente serán iguales entre sí, excepto en la intervención que mediremos.

Como es imposible tener individuos iguales entre sí, se hace un intento por disminuir lo más posible esta variabilidad, para que al menos las diferencias se distribuyan equilibradamente entre los dos grupos. Para lograr esta distribución, con diferencias poco significativas (excepto en la intervención), es que se realiza una asignación de forma aleatoria.

NOTA: siempre que notemos una distribución muy heterogénea entre dos grupos debemos dudar de que haya existido una correcta aleatorización, con la posibilidad de que se haya preferido dar una intervención a cierto grupo con el fin de privilegiar la ocurrencia de un desenlace.

Es por estos motivos, que el ensayo clínico controlado randomizado o aleatorizado (RCT), es el diseño metodológico más confiable como para atribuir el beneficio de un desenlace a una intervención específica.

La historia detrás del razonamiento clínico, los resultados in vitro y tantas otras metodologías, está llena de buenas intenciones que finalmente fueron puestas en su lugar al someterse a un estudio experimental adecuado, como por ejemplo: ligadura de arteria mamaria interna en dolor torácico o la congelación gástrica en la úlcera.

 

 

 LOS MEJORES ESTUDIOS PARA ESTABLECER CAUSALIDAD SON LOS RCT

 

Evaluando un estudio experimental

¿En qué debemos fijarnos cuando evaluamos un estudio clínico?

1.- Los participantes fueron asignados a distintos grupos por azar

Esto permite que los grupos sean comparables.

2.- Se logró un seguimiento completo de los participantes

Todo paciente debe ser considerado en el análisis y conclusiones del estudio, para no beneficiar un desenlace por sobre otro por la pérdida de pacientes de un grupo.

3.- Todos los participantes y evaluadores fueron cegados

Esto impide que las expectativas de los participantes o investigadores influyan en los resultados de los estudios.

4.- Se dio igual atención médica a ambos grupos

Esto evita que existan sesgos por cointervención, la forma de evitar esto es mediante el ensayo doble ciego.

 

AZAR, SEGUIMIENTO, CIEGO E IGUALDAD: CARACTERÍSTICAS DE UN BUEN RCT

 

Hacia una aplicación a otras poblaciones

La idea de los estudios es que la intervención propuesta, sirva para otros pacientes.

Para que los resultados sean extrapolables, primero nuestra población debe ser parecida a la del estudio, por lo que es fundamental, en este punto específico, fijarse en los criterios de inclusión y exclusión. Mientras más criterios de selección tenga un estudio, más probable es que los pacientes sean homogéneos y por ende, la intervención evaluada sea más eficiente, sin embargo, pierde aplicabilidad a otras poblaciones de la "vida real". Lo que le pasa a las peras no me predice lo que le ocurre a las manzanas... bueno, ustedes me entienden.

Lo otro importante, es considerar el outcome (desenlace) evaluado en el estudio. Si en el estudio llegaron a la conclusión de que disminuyó un número X (carga viral en un examen, nivel de burritolitos en el ojo, o lo que sea) no necesariamente significa que beneficiará clínicamente a mi paciente en un outcome relevante (mortalidad, mejoría sintomática, etc.). 

Finalmente, es fundamental que tengamos los recursos (humanos e inhumanos) para aplicar la intervención.

 

RESULTADOS EXTRAPOLABLES: LAS POBLACIONES SE PARECEN, EL OUTCOME ES RELEVANTE Y TENGO LOS MEDIOS PARA APLICAR LA INTERVENCIÓN

 

Interpretando los resultados

Supongamos que estamos evaluando la probabilidad de que seas feo dependiendo de la especialidad que elegiste.

Por ejemplo, la probabilidad de ser feo si elegiste la especialidad de cirugía es de 20% (0,2), mientras que si eres urgenciólogo tu probabilidad de ser feo es solo 15% (0,15).
Entonces tendremos:

 

Reducción de riesgo absoluto (RRA): es la sustracción de la probabilidad de ser feo en los cirujanos y los urgenciólogos: C - U= 0,20 - 0,15 = 0,05 (5%)

 

Riesgo relativo (RR): relación entre los feos de uno y otro grupo: U/C = 0,15/0,20 = 0,75 (75%)

 

Reducción de riesgo relativo (RRR): 1 - RR: 1 - 0,75= 0,25 (25%), lo que significa que ser urgenciólogo reduce el riesgo de ser feo en un 25%.

 

Número necesario a tratar (NNT): esta es una medida de qué tanto impacto tiene una intervención. Cuántos pacientes debo someter a una acción determinada para obtener un beneficio: 1/RRA = 1/0,05 = 20. Significa que se necesita ingresar a 20 personas a la beca de urgencia para evitar a un individuo feo (suponiendo que hay causalidad en nuestro ejemplo muy ajustado a la realidad... :V).

Supongamos que la probabilidad de ser feo si eres traumatólogo es del 60%, entonces el NNT de ser urgenciólogo vs traumatólogo es: 1/(T - U) = 1/(0,6-0,15) = 2,2 aproximemos a 2. Entonces, en un mundo donde todos son traumatólogos, con solo hacer urgenciólogos a 2 personas, evitaremos un individuo feo.

En palabras formales: el beneficio de una terapia será mayor en la medida que el desenlace negativo sea más frecuente sin la terapia.

 

NNT: LA MEDIDA QUE PERMITE MEDIR IMPACTO DE LA INTERVENCIÓN

 

La importancia de la precisión

Los resultados de un estudio se entregan con un estimador puntual (probablemente nunca llegaremos al valor real de cuánto se reduce el riesgo en la población luego de aplicar una intervención, por lo que solo podemos acceder a un valor estimado o "estimador"), acompañados de un intervalo de confianza (números que rodean al estimador puntual donde probablemente se encuentre el resultado "100por100to real no fake"). Este intervalo establece unos límites superiores e inferiores donde probablemente, con un nivel arbitrario del 95% de certeza, se puede encontrar el valor REAL. Lo importante a recordar aquí, es que mientras mayor sea la muestra estudiada, más pequeño será el intervalo de confianza y por ende, más probable es que estemos cerca del valor real del impacto de la intervención. Por eso, debes desconfiar de los estudios con n pequeños o intervalos de confianza muy amplios.

 

MIENTRAS MAYOR ES LA MUESTRA, MÁS PRECISO ES EL ESTIMADOR PUNTUAL

 

El problema ético

Para que un estudio tenga justificación ética, es fundamental que al inicio de la investigación no exista evidencia de que un grupo esté recibiendo un mejor (o peor) tratamiento que el otro.

Para reflexionar: ¿Cuándo un tratamiento cuenta con la suficiente evidencia que demuestra que es mejor que otro?

Segunda cuestión a considerar: El consentimiento informado.

Se debe informar adecuadamente a todo paciente que participará de un estudio, a su vez, se debe revisar el protocolo por un comité mutidisciplinario de forma periódica para frenar la investigación en el momento que se descubra un claro beneficio o maleficio de la intervención.

 

LOS PROBLEMAS ÉTICOS SON VITALES EN LOS RCT

 

Palabras finales

Los estudios clínicos experimentales plantean muchos problemas en logística, en costos y en cuestiones éticas... sin embargo, son el gold estándar cuando se trata de evaluar la utilidad de las intervenciones.

El llamado, como médicos de urgencia, es a dejar de ser simples lectores pasivos de los trabajos y tener una mirada crítica para que las publicaciones se traduzcan en un aporte para tomar buenas decisiones en nuestros pacientes.

 

 

 

 

 

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